对于择期行腹部大手术的老年患者，液体管理是围术期治疗需考虑的一个重点因素，尤其对于心肺功能减退的老年患者，其对容量变化和循环波动的代偿能力较弱。过多液体输注可能会导致肺水肿、心力衰竭等并发症，液体输注过少会造成组织器官灌注不足以及低血容量而影响患者预后。本研究选用3种指导目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）方式，以 ScvO2指导的液体治疗为对照组[1]，观察 P（cv-a）CO2联合ScvO2和基于Vigileo/Flotrac监测系统指导的液体治疗对老年开腹胃肠道肿瘤患者预后的影响，以便为临床选择液体治疗方式提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取90例首次择期行开腹胃肠道肿瘤根治术的患者，年龄60～85岁，ASA分级II或III级，排除有明显外周血管病变者、严重慢性疾病伴1个或多个器官功能不全者、严重心脏瓣膜疾病者。采用随机数字表法分为 3组（n＝30）：ScvO2指导输液组（C 组）、P（cv-a）CO2联合 ScvO2指导输液组（S组）和Flotrac/Vigileo系统指导下目标导向液体治疗组（G组）。本研究已获本院伦理委员会批准，并均与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食禁饮6h。麻醉前0.5h肌肉注射盐酸戊乙奎醚1.0mg。入室后，常规监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2），1.5L·min-1氧流量面罩吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管和右侧颈内静脉穿刺置管，连续监测有创动脉血压和中心静脉压力（CVP）。麻醉诱导：咪达唑仑 0.03～0.04mg·kg-1，舒芬太尼 0.4～0.5μg·kg-1，顺苯磺酸阿曲库铵 0.15～0.3mg·kg-1，依托咪酯0.2～0.3mg·kg-1静脉注射。去氮给氧4min后给予2%利多卡因2mL会厌根部表面麻醉后行气管内插管并机械通气（呼吸机参数：潮气量8～10mL·kg-1，呼吸频率 10～12 次/min，吸呼比 1∶2）。麻醉维持：持续泵入瑞芬太尼 10～20μg·（kg·h）-1，丙泊酚 4～6mg·（kg·h）-1，右旋美托咪定 0.3～0.5μg·（kg·h）-1且于手术结束前 30min 停止右旋美托咪定，间断给予顺苯磺酸阿曲库铵0.05～0.1mg·（kg·h）-1，维持 BIS 值在 40～60，术中维持PETCO2为 35～45mmHg，气道压力＜25cmH2O，体温（36±0.5）℃。术中 Hb＜80g·L-1时输注浓缩红细胞悬液，维持Hb≥80g·L-1。术中所输注的晶体液为复方氯化钠，胶体液为130/0.4羟乙基淀粉。

G组同时采用Flotrac/Vigile监测系统（Edwards公司，美国），监测心脏每搏输出量变异度（SVV）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）。分别于术前（T0）、肿瘤切除后（T1），腹腔冲洗完毕（T2）、术毕（T3）抽取患者动脉、中心静脉血做血气分析，监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、中心静脉二氧化碳分压差（PcvCO2）、动脉二氧化碳分压差（PaCO2）。

Results from this study may help surgeons to appreciate the potential benefits of ESD, which has not yet been widely adopted by surgical societies outside of Japan for the treatment of early colorectal epithelial neoplasms.

1.3 液体治疗方案

各大中小学校足球师资缺口巨大，足协教练员培训计划远远不能满足巨大的基层足球教练员培训需求，所以解决问题的关键还是在于足协管理层与校园足球管理层在教练员培训体系衔接设计上要加强合作，建立校园足球与职业足球互通、互认、具备层次衔接的教练员培训与资质认证体系，进一步扩大基层足球师资数量与质量。

由以上内容可知，高中语文教师需及时采用科学的教学方式，从而提升学生的阅读能力。与此同时，还可将部分内容展开锻炼学生的发散性思维。实际上，阅读教学的质量会影响到学生综合素养的提升。故而高中语文教师应积极转变传统的教学理念，借助创新型的教学方式进行授课，为学生的全面发展提供及时的帮助。其中，尊重学生的主体性、因材施教的教学措施均是非常关键的。

本研究中，3组患者术中输血量、失血量、腹腔冲洗液量差异无统计学意义。与C组比较，S组和G组术中液体输入量减少，尿量也减少，血管活性药物使用率有所增加，说明S组和G组在给予少量液体同时辅以血管活性药物即可维持血流动力学的稳定，这与Zeng[12]所观察到的由SVV指导的GDFT在胃肠道手术中可以更好维持血流动力学稳定的研究结果一致。

1.4 观察指标

记录术中每位患者所输注的晶体液量、胶体液量、浓缩红细胞悬液量、总液体输注量、尿量、出血量、血管活性药物使用情况及腹腔冲洗液用量；记录手术时间、患者体温、手术后患者在麻醉恢复室（PACU）留观时间；记录患者术后首次排气、开始进流食时间、术后住院时间；记录手术后手术相关并发症（切口感染、出血、吻合口瘘）发生情况。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 23.0统计软件进行分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验（不满足条件者采用Fisher确切概率法），P≤0.05为差异有统计学意义。

3组患者的术中输血量、失血量、腹腔冲洗液量差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较

与C组比较，S组和G组术后在PACU时间、排气时间、进流食时间，术后住院时间均缩短（P均＜0.05），手术相关并发症发生率降低（P＜0.05）。S组和G组差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

C组补液方案达标标准：ScvO2≥75%、MAP≥60mmHg、CVP8-12cmH2O、尿量≥0.5mL·（kg·h）-1。具体输液方案：如果 ScvO2＜75%、MAP＜60mmHg，则输入500mL复方氯化钠；如果仍不达标则继续输入250mL羟乙基淀粉130/0.4；如果 ScvO2≥75%，MAP＜60mmHg，则泵注［3μg·（kg·min）-1］多巴胺。一般根据病人的具体情况和手术进行程度进行输注。

2.2 3种方式指导GDFT的老年胃肠道肿瘤开腹患者术中液体出入量、血管活性药物使用率

与C组比较，S组晶体液用量、尿量减少（P＜0.05）；G组胶体液用量和血管活性药物使用率增加，晶体液用量、总液体量、尿量减少（P均＜0.05）。S组和G组各项指标差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

 

表1 3种方式指导GDFT的老年胃肠道肿瘤开腹患者一般资料比较

  

组别n男/女（例）年龄/岁BMI/（kg·m-2）ASA分级II/III级（例）手术时间/min体温/℃C 组 30 17/13 66.6±4.8 22.3±3.0 19/11 214.3±58.8 36.3±0.3 S 组 30 16/14 66.3±5.9 23.5±4.6 14/16 190.8±34.0 36.1±0.4 G 组 30 14/16 69.4±5.4 22.7±2.3 17/13 193.2±47.8 36.3±0.3

 

表2 3组患者术中液体出入量、血管活性药物使用率的比较（x±s）

  

与C组比较*P＜0.05

 

组别C组S组G组F/χ2值P值n 30 30 30胶体液用量/mL 晶体液用量/mL 总液体量/mL 尿量/mL 血管活性药物使用率/%867±331 2439±921 3679±1406 1047±325 12.0 983±216 1908±549* 3043±665 807±318* 30.0 1097±303* 1408±586* 2869±1037* 775±330* 42.0*2.938 9.760 2.893 3.850 6.559＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.037

2.3 3种方式指导GDFT的老年胃肠道肿瘤开腹患者输血量、失血量、腹腔冲洗液量比较

体外授精-胚胎移植(IVF-ET)技术问世以来已经历了30多年的发展，而取卵术无疑是该技术中的重要组成部分，从当初的开腹取卵、腹腔镜下取卵到现在广泛开展的经阴道超声引导的采卵术，该技术已成为一项安全、成熟的操作技术。双腔取卵针于20世纪80年代末期问世后，使术者在取卵的过程中对卵泡进行冲洗变成了可能，同时也提高了患者的获卵率。本研究旨在对应用双腔取卵针取卵过程中，不同冲洗次数所获得的成熟卵子率、受精率、卵裂率、优胚率等进行比较，为临床提供操作依据。

2.4 3组患者术后临床指标比较

3种不同方式指导GDFT的老年胃肠道肿瘤开腹患者的性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间和体温组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表 1。

S组补液方案达标标准：达到C组目标并维持 P（cv-a）CO2＜6 mmHg。具体补液方案：如果达标，即P（cv-a）CO2＜6 mmHg，ScvO2≥75%，MAP≥60mmHg，则减慢输液；如果不达标，即 P（cv-a）CO2≥6 mmHg，则输入500mL复方氯化钠；如果仍不达标则输入250mL羟乙基淀粉130/0.4；如果 P（cv-a）CO2＜6mmHg，但 ScvO2＜75%，则输入500mL复方氯化钠；如果仍不达标则继续输入250mL 羟乙基淀粉 130/0.4；如果 P（cv-a）CO2＜6mmHg，ScvO2≥75%，MAP＜60mmHg，则泵注［3μg·（kg·min）-1］多巴胺。

 

表3 3组患者输血量、失血量、腹腔冲洗液量比较（x±s，mL）

  

组别C组S组G组n 30 30 30输血量 失血量 腹腔冲洗液量319±530 461±393 2011±637 145±268 393±227 2175±534 294±459 422±442 2067±674

 

表4 3组患者术后临床指标比较（x±s）

  

与C组比较*P＜0.05

 

组别 n 在PACU时间/min 排气时间/h 进流食时间/h 术后住院时间/d 手术相关并发症发生率/%C 组 30 99.6±28.0 90.1±16.8 144.1±37.8 15.3±5.5 29.4 S 组 30 62.5±20.8* 76.5±14.2* 124.0±27.0* 13.0±2.1* 5.0*G 组 30 78.7±20.2* 72.9±24.1* 122.4±23.4* 11.5±1.3* 5.3*F/χ2值 9.205 4.089 2.960 5.795 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.002

3 讨论

围术期液体管理在麻醉实施中是一个具有争议的话题，但是液体管理的终极目标是维持患者术中血流动力学稳定和良好的组织灌注。Shoemarker[2]首次提出GDFT的概念，并将其应用于危重病人的围术期管理，降低了患者的病死率。ScvO2已被证实可以作为GDFT的一个靶指标，当其≥75%时，可以提高患者术后28d生存率[3]。近年来有研究表明，即使ScvO2≥75%，也不能减少行腹部手术患者的围术期并发症，其组织仍可能处于低灌注状态[4]。P（cv-a）CO2作为 ScvO2的一个补充指标，被认为可以在大手术中反映隐匿性组织低灌注[5]。研究表明[6]，P（cv-a）CO2＜6mmHg时的低血容量发生率明显小于P（cv-a）CO2≥6mmHg者。P（cv-a）CO2和 ScvO2联合指导液体治疗可减少高危病人的并发症，改善其预后，提高其生存率[7-8]。近年，由于Vigileo/Flotrac监测系统的应用，SVV和CI被广泛应用于指导GDFT[9-10]。Mira[11]等研究证实，基于Vigileo/Flotrac指导的GDFT加快腹部患者术后胃肠道功能恢复，同时减少术后住院时间。

G组补液方案：在Vigileo/Flotrac的指导下根据SVV和CI行目标导向液体治疗；即当SVV＞12%且 CVP＜15cmH2O时，先予 3mL·kg-1胶体l0min内扩容，若扩容后SVV＜12%或CI变化＜10%，则继而观察 CI是否≤2.5L·（min·m2）-1，若是则5min后继续评估，若否则泵注多巴胺［3μg·（kg·min）-1］直至 CI达标。

本研究中术后恢复指标显示，与C组比较，S组和G组术后开始排气时间缩短，表明S组和G组可以加快肠道功能恢复。胃肠道功能恢复是反映患者预后的一个重要指标。Wang[13]等研究表明，早期肠道功能恢复及尽早进食有助于提供营养支持和提高患者的生活质量。Thomas等[14]研究表明，SVV指导的GDFT可以降低伤口感染发生率，加快其愈合，在本研究中也得以证实。本研究中，C组手术相关并发症发生率高于S组和G组，这可能与C组容量过负荷，导致胃肠道组织间质水肿，减缓了胃肠黏膜屏障的修复，增加其相关并发症有关。本研究中，S组和G组术后在PACU时间和住院时间短于C组，这在一定程度上可减少患者医疗费用。

综上所述，P（cv-a）CO2＜6mmHg 联合 ScvO2≥75%和基于Flotrac/Vigileo监测系统的目标导向液体治疗与单纯由ScvO2≥75%指导的液体治疗相比，可减少液体输入量，更好地维持血流动力学稳定，加快老年胃肠道肿瘤患者的术后肠道功能恢复和降低与手术有关并发症的发生率，并缩短住院时间。P（cv-a）CO2＜6mmHg联合 ScvO2≥75%和Vigileo/Flotrac对围麻醉期液体治疗具有同样的指导意义，对于受经济条件限制的患者，可以选择 P（cv-a）CO2＜6 mmHg 联合 ScvO2≥75%来指导补液。

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