缺血性卒中乃常见急性病，具有高致残率、高死亡率及高复发率的特点，严重威胁人类健康生命［1］。缺血性卒中病机复杂多变，中医认为其病因离不开风、火、痰、瘀、虚五端，然古有“无痰不作祟”之说，痰既是卒中的主要起病要素，又贯穿其发病各阶段，故常以“化痰通络法”为缺血性卒中治疗法则，依据中医辨证论治原则分期论治，有效发挥中医药治疗优势，现将近年相关文献综述如下。

1 缺血性中风的痰证病因病机

缺血性卒中发病急，病情复杂，易生变故，因积损正衰、情志失调、劳倦太甚、嗜食肥甘厚腻等病因致机体阴阳失调，气血津液紊乱，中焦受困，痰湿聚生，结阻脑腑发为该病。气血夹痰游窜周身或凝于经络，梗阻气道，或停留脏腑，蒙闭脏腑清窍，或久郁化火，扰心耗神；痰邪为病无处不在，故有“百病多由痰作祟”“痰为百病之源”之说［2-3］。各时期医家对痰致中风均有独特见解，《内经》时代虽未有详细描写，但已有相关论说，《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅，仆击，偏枯，痿厥，气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也。”饮食不节，脾胃受损，痰湿凝聚，或劳逸失调，形体肥胖，多湿多痰，或痰聚化热，生风窜络，或痰壅经脉，痹阻神机，发为中风。巢元方曾言：“诸痰者，此为气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。”提及痰邪堵塞，经脉不通，内停脏腑而引发诸病。金元时期，医家对痰与中风的关系有了更深入的理解，朱丹溪首次提出“痰热生风”理论，曰：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”认为半身不遂，大率多痰，明确指出中风者脾胃不足，滋生痰湿，化热生风发病；提倡“中风大率主血虚有痰，治痰为先”。张景岳谓：“此正时人所谓卒倒暴仆之中风，亦即痰火上壅之中风”，阐明痰乃卒中发病至关重要因素，痰湿郁结，化热生风，风携痰环游脉管，致口眼斜、肌肤麻木不仁、肢体瘫痪等症。叶天士认识到中风起病根源在于脾虚运化失常，内生痰湿，痰走脉络，遍布周身，凝集脑窍发此病，于《临证指南医案》中提到：“风木过动，中土受戕……饮食变痰……或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清也。”清代对卒中起病机理认识渐趋于完善，《秘传证治要诀及类方》记载“中风之证，卒然晕倒……口眼斜或半身不遂，或舌强不语，皆痰也。”指明中风病机与痰停滞经络，蒙蔽清窍，引动风邪有密切联系。张山雷等倡导：“卒中之证……无不挟其胸中痰浊……而痰浊之盘踞是其实证焉。”提出中风乃痰壅脉堵，气血逆乱。到近代医家冉雪峰论述：“中风脑部病变，痰邪最易壅滞，痰不去，则窍不宣……故除痰为宣窍透络捷法。”强调痰为中风之枢纽，防治过程中当注重治痰，提倡“无痰要防痰，有痰必除痰”的观点。而现代研究表明中风证候中痰证占诸多证型关键地位［4-5］，从急性期证型演变规律来看，痰证始终是占据首要位置［6］。

2 化痰通络法在缺血性卒中分期治疗中的运用

缺血性卒中起病形式不一，错综复杂，可分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段。急性期一般在发病后2周内，中脏腑可至1个月；恢复期在发病2周或1个月至半年；后遗症期在发病半年以上。针对不同时期其治疗方法侧重也有所不同。

教师职业发展受环境、行为、能力、信念、专业认同、使命等六个层面影响，发生由外层到内层的改变[1]。教师信念变化属于内层变化，对教师发展具有重要影响[2]。比如，教师信念影响教师的课堂决策，以及教师的教学投入、个人信心、个人发展努力、对职业的满意度以及教学方式[3]。因此，教师职业发展的过程就是教师信念的建构过程。

2.1 急性期 以化痰活血通腑为首。沈金鳌曰“中风若二便秘，邪之中深”，其急性期以痰热腑实证多见，一则痰瘀交聚，久结郁热，耗伤津液；一则饮食不当，中焦失调，痰湿停滞；一则肝火常盛，燔液灼津，糟粕传导不下，腑气受阻，痰热瘀毒停积发病。其首要临床表现为便意或大便次数减少，粪便燥结干硬难排或便后不爽，或排便费力，常伴腹胀腹痛、坐卧不安、头晕乏力等症。中医学认为大便不通，常表明病势重，病邪深聚。糟粕停滞、痰瘀毒互结是缺血性卒中发病的重要因素，此期应注重化痰活血通腑法的运用，以抽薪止沸，上病下取，引邪下出；或敷布气血，畅达血脉，除旧推新，邪出有路，防生变证；或急下存阴，防厥脱，腑气通则痰瘀火毒随之渐去［7］。赵云杰［8］认为中风急性期热痰瘀交结，内毒攻脑，治疗关键在于祛痰热、畅腑气；收集102例中风急性期病例随机分为2组各51例，对照组予常规西医综合治疗，观察组在对照组基础上加服化痰通腑汤（全瓜蒌30 g、胆南星 10 g、生大黄 10 g、芒硝 6～9 g），结果观察组症状评分及疗效均优于对照组（P＜0.05）。周喜燕等［9］采用星萎承气汤干预急性缺血中风大鼠，观察其对脑组织脑源性神经生长因子（BDNF）表达的影响，结果发现星蒌承气汤可加强BDNF的表达，促进损伤后神经元再生，减少缺血脑组织及神经元的损害。柳叶［10］纳入94例痰热腑实证型缺血性中风患者，随机分为2组各47例，两组均接受神经内科常规药物及康复治疗，治疗组另予中药介入治疗，前3 d予通腑化痰法，药用星蒌承气汤加减，便通3 d后改为补阳还五汤加减，两组治疗15 d，结果治疗组总有效率为87.23%，对照组为72.34%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）；治疗组临床评分、hs-CRP 水平改善程度均较对照组显著（P＜0.05）。蒋建玲等［11］采用加味抵当方（药用大黄、水蛭、三七、桃仁、丹参、牡丹皮、全瓜蒌、胆南星、石菖蒲、枳实等）辨证治疗缺血性中风患者80例，总有效率为95%；对照组80例予单纯西医治疗，总有效率为82.5%，两组比较差异显著（P＜0.01）。

2.2 恢复期 《医方考》记录：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也。”中风恢复期痰湿停滞，久聚化瘀，痰瘀互生，共同致病；痰窜脉络，血流不畅，气血津液输布障碍，血液瘀积，而瘀血阻碍气血津液运行则加重痰浊。此期多数患者留有肢体瘫痪、口眼斜、言语不清、痴呆等症状［12］，随着病情进展，病邪久居，脏腑功能衰退，津液聚生痰浊，痰浊郁热，灼伤血络，溢于血脉化瘀，故“痰瘀同治”成为缺血性卒中恢复期的重要治法，此期虽脏腑功能受损，痰瘀并存于体内，但正气仍未衰，治疗上以攻邪为主兼补益正气。马大勇等［13］指出中风恢复期病机本虚标实，痰瘀共存，夙根不除，津液不运，停滞脉道加剧瘀血痰浊；反则瘀血痰浊使机体气血津液代谢紊乱，诸因互为因果，病情迁延缠绵，循环反复，难以治愈，提倡恢复期治疗以活血通络、化痰祛瘀为主。有研究［14-15］证实运用活血通络、化痰祛瘀法辨证治疗心脑血管疾病，可明显降低患者全血黏度、甘油三酯、血清胆固醇等指标，起到降压、调血糖、改善患者神经功能缺损程度等作用。秦丽玲等［16］将60例缺血性中风恢复期痰瘀阻络证患者随机分为2组各30例，对照组予西医基础治疗及针灸（主穴：百会，患侧内关、血海、足三里、三阴交、丰隆）治疗，治疗组在对照组基础上加服化痰活血通络汤加减（法半夏12 g，天麻12 g，三七粉3 g冲服，胆南星6 g，丹参 15 g，鸡血藤 30 g，地龙 10 g，全蝎 5 g，川牛膝10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，炒白术15 g），两组连续治疗4周，结果显示治疗组中医证候疗效总有效率为96.66%，显著优于对照组的 86.67%（P＜0.05），且治疗组治疗后NIHSS评分及中医证候评分均较对照组降低（P＜0.05），Barthel指数较对照组高（P＜0.05）。李文茹等［17］将60例缺血性中风恢复期痰瘀阻络证患者随机分为2组，对照组予常规西医治疗，治疗组在对照组基础上予口服半夏白术天麻汤合桃红四物汤（药用半夏、白术、天麻、茯苓、丹参、橘红、当归、桃仁、红花、川芎、甘草），观察治疗28 d，结果显示治疗组总有效率为93.33%，对照组为83.33%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组治疗后神经功能缺损评分较对照组改善（P＜0.05）。牛晓亚等［18］以豨莶通栓胶囊（药物组成：豨莶草、法半夏、天麻、川芎、秦艽、当归、水蛭、三七、桃仁、红花、麝香、冰片）联合拜阿司匹林片治疗缺血性中风恢复期痰瘀阻络证56例患者，疗程为6周，结果显示治疗后神经功能恢复总有效率为92.8%，中医证候总有效率为94.7%。

2.3 后遗症期 中风日久必虚，脏腑虚衰，元气不足是其后遗症期根本所在。中风绝大多数发于中老年人，而机体脏腑阴阳随着年龄的增长日渐衰弱，加之急性期、恢复期药物攻伐，脏腑受损，气血耗损，到后遗症期虚证更加显著。再者中风病因多由于积损伤正，气血逆乱上犯脑窍导致，起病前已有正气衰退的征象。另外此期患者因长期卧床，久卧伤气，久坐伤肉，日久肌肉萎缩，筋骨挛缩；或脾胃羸弱，脉络亏空，留饮成痰，停血化瘀，痰夹血，血夹痰，恶性交阻，反复循环。后遗症期患者遗留肢体瘫痪，行动不能，记忆衰退等症状，加重机体虚像，以虚为本，痰瘀为标，故标本兼顾，以扶正为主，辅以攻伐，方可正气不伤，邪气乃除，益气化痰通络是此期的治疗原则。传统名方补阳还五汤益气活血，祛瘀通络，是治疗中风后遗症期的经典方剂［19］，一直沿用至今。黄爱华［20］用补阳还五汤（黄芪70 g、川芎20 g、地龙20 g、当归20 g、赤芍20 g、桃仁10 g）治疗中风后遗症45例，疗程为30 d，结果显示临床疗效总有效率为91.11%，中医症状积分、NIHSS评分和ADL评分均较治疗前改善（P＜0.05）。周晓晖等［21］自拟益气逐瘀方（组成：生黄芪 60 g，丹参30 g，党参、当归、桃仁、红花、川芎、赤芍各12 g，地龙、水蛭、全蝎各6 g）治疗中风后遗症期气虚血瘀证患者7例，疗程为3个月，随访1～2年，结果显示总有效率为95.7%，明显高于对照组的 78.3%（P＜0.05），且改良巴氏指数、生活能力与生活质量评分改善程度较对照组明显。陈世宏等［22］认为在缺血性中风后期，病机以气血亏虚为本，痰瘀互阻为标，治疗强调补虚重要性亦不能忽视标实，将59例患者随机分为2组，对照组28例予降压、降脂、降血糖、抗血小板聚集等常规治疗；治疗组31例在对照组基础上予益气活血化痰方（黄芪30 g，丹参 20 g，川芎 15 g，红花 10 g，当归 15 g，地龙 10 g，法半夏 15 g，石菖蒲 15 g，胆南星 15 g，水蛭 6 g，牛膝15 g），两组均治疗14 d，结果治疗组临床疗效和中医证候疗效总有效率分别为90.32%、90.33%，对照组分别为78.57%、82.14%，两组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组中医证候积分、神经功能缺损评分、神经元特异性烯醇化酶、内皮素水平改善程度均较对照组显著（P＜0.05）。周超杰［23］将急性缺血性中风112例随机分为2组，对照组53例予扩血管、抗血小板聚集、保护脑神经等常规治疗；治疗组59例在对照组基础上予益气活血通络汤（黄芪 15 g，桃仁 12 g，红花 12 g，当归 15 g，川芎10 g，丹参 15 g，水蛭 3 g，鸡血藤 15 g，地龙 10 g，炙甘草10 g），两组疗程为14 d，结果治疗组总有效率为94.9%，对照组为71.7%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗后神经功能缺损评分较对照组低（P＜0.05）。

3结语

综上所述，“痰”的病机贯穿于缺血性卒中整个病程，痰湿凝聚，阻滞中脏，腑气不通，痰毒瘀积，痰热熏蒸，痰瘀邪毒上蒙清窍，正如《兰室秘藏》中云：“中风为百病之长，乃气血闭而不行，此最重痰”，认为气血运行受阻，瘀血痹阻，皆源于痰，故无论缺血性卒中患者处于哪个阶段，化痰通络法均是其治疗的关键。近年来，各医家运用化痰通络法治疗缺血性中风疗效满意，可切断病源，防止痰湿凝结、痰瘀交结的恶性循环情况发生，从而达到痰湿祛、瘀血破、新血生、正气复、邪气除的疗效；另一方面，现有的临床研究也存在一些不足，如研究样本偏小、疗效指标及标准欠规范等，今后尚有待更多的多中心、大样本的对照研究，以期完善从痰论治缺血性中风的理论及临床实践。

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