随着医疗技术水平和围术期护理技术水平的提高，手术治疗先天性心脏病越来越趋向于低体重化、低年龄化，且病情复杂化。先天性心脏病婴幼儿由于呼吸系统发育不成熟，肺内血液循环的改变，术中体外循环以及全身麻醉的使用会导致患儿肺功能出现异常。术后撤离机械通气后二次气管插管率及并发症发生率较高，故术后呼吸功能的恢复是护理工作的重要问题。有效的无创辅助呼吸支持是患儿在撤离机械通气后呼吸功能康复的重要保障。无创的呼吸支持方式有多种，包括鼻导管吸氧或头罩/面罩吸氧、经鼻持续正压通气等，其中应用最广泛的是头罩或鼻导管吸氧。通常撤离机械通气后采用鼻导管吸氧或鼻导管+面罩/头罩吸氧，患儿易出现呼吸功能不全而不得不进行二次气管插管。经鼻高流量湿化氧疗（HHFNC）是一种新型的无创辅助呼吸支持模式，利用HHFNC高流量给氧亦可以产生气道正压的原理，在先天性心脏病术后撤离机械通气时立即使用，可帮助患儿进行有效的呼吸，改善氧合，预防支气管痉挛、喉头水肿、肺不张、低氧血症、高碳酸血症等并发症，减少二次气管插管的发生率。本研究探讨在先天性心脏病术后撤离机械通气后早期应用HHFNC预防拔管后二次气管插管及并发症发生的有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年4月至2016年4月期间在我院行先天性心脏病手术的患儿60例，入选标准：年龄＜3岁，体重＜15 kg，先天性心脏病术后符合撤机标准者。按就诊时间先后进行分组。我院2015年4月开始引入HHFNC系统，将2014年4月至2015年3月先天性心脏病术后撤离机械通气后采用鼻导管吸氧或鼻导管+面罩/头罩吸氧的30例作为对照组；将2015年4月至2016年4月在先天性心脏病术后撤离机械通气后早期采用HHFNC供氧的30例作为观察组。对照组30例中男20例，女10 例；年龄 1.3±0.2 岁；体重 7.5±0.3 kg；复杂型先心病13例，简单型先心病17例。观察组30例中男18例，女 12 例；年龄 1.1±0.1 岁；体重 7.3±0.2 kg；复杂型先心病15例，简单型先心病15例。两组患儿在性别、年龄、体重、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组30例在先天性心脏病术后撤离机械通气后采用鼻导管吸氧或鼻导管+面罩/头罩吸氧，氧流量2～6 L/min。观察组选用新西兰Fisher-Paykel公司的Optiflow经鼻高流量湿化氧疗系统。装置主要由文丘里空氧混合阀、加温湿化器Fisher＆Paykel MR850、湿化氧疗加热丝管路RT308和专用鼻导管组成。操作方法：文丘里空氧混合阀输入口连接压缩空气、氧气源，湿化罐安装在湿化器上，其输入口与文丘里空氧混合阀输出口连接，输出口与RT308管路连接，并将温度探头和加热导丝接在湿化器上；将瓶装灭菌注射用水连接湿化罐，实现自动加水以保证湿化罐水量。根据患儿呼吸功能调节参数，FiO245%～60% ，流量 5～10 L/min；打开湿化罐开关，选择无创模式，选择适合患儿的双腔鼻导管，与患儿连接，即可实现HHFNC供氧。

1.3 观察指标 （1）观察两组患儿撤离机械通气后二次气管插管率及并发症发生率（支气管痉挛、喉头水肿、肺不张、低氧血症、高碳酸血症）。二次插管标准：①治疗过程中呼吸困难症状进行性加重、反应变差；②影响循环指标：心率增快＞150%或心率减慢、出现影响血压的频繁心律失常；③影响呼吸指标：提高治疗参数至FiO2≥60%、流量15L/min（最大流量）1 h 无改善。PaO2＜50 mmHg 和/或 PaCO2＞70 mmHg。（2）观察气道湿化效果。评价标准［1］：①湿化满意：分泌物较稀薄，痰液容易排出，听诊双肺无大量痰鸣音，患儿呼吸平顺；②湿化过度：分泌物稀薄，听诊双肺闻及大量痰鸣音；③湿化不足：分泌物黏稠，痰液排出困难，听诊双肺闻及干啰音，患儿可出现呼吸困难、紫绀、血氧饱和度下降等。

按照河北省文化厅安排部署，河北省图书馆应选派13名员工到国定扶贫县或省定扶贫县工作一年，支持其文化建设。但考虑到河北省图书馆在新馆建筑面积、服务窗口、到馆读者大幅增加，服务范围、服务功能不断拓展的情况下，人员仍停留在1987年建馆时批复的编制数，导致人员长期严重不足，长年外派员工几乎不可能。故根据通知精神，并结合河北省图书馆实际，采取了短期文化服务项目的方式开展人才选派工作。

2.1 两组患儿二次气管插管率及并发症发生率比较 见表1。观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。

2.2 两组患儿气道湿化效果比较 见表2。观察组患儿气道湿化效果明显优于对照组。

2结果

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为有显著性差异。

1987年4月，邓小平明确指出：“我们的社会主义制度是有中国特色的社会主义制度”，什么时候都不会改变“中国共产党领导下的具有中国特色的社会主义制度”。[4]P218后来规范的“中国特色社会主义制度”称谓，其源即出于此。

 

表1 两组患儿二次气管插管率及并发症发生率比较 （例，%）

  

指 标 观察组（n＝30） 对照组（n＝30） χ2 P二次气管插管 2 6.7 12 40.0 9.3168 ＜0.01支气管痉挛 3 10.0 10 33.3 4.8118 ＜0.05喉头水肿 1 3.3 6 20.0 4.0431 ＜0.05肺不张 1 3.3 8 26.7 6.4052 ＜0.05低氧血症（PaO2＜60 mmHg） 2 6.7 8 26.7 4.3200 ＜0.05高碳酸血症（PaCO2＞45 mmHg） 1 3.3 6 20.0 4.0431 ＜0.05

 

表2 两组患儿气道湿化效果比较 （例，%）

  

注：两组湿化满意度比较，① χ2＝10.8000，P＜ 0.01，差异有统计学意义

 

组别 n 湿化满意 湿化过度 湿化不足观察组 30 26 86.6① 2 6.7 2 6.7对照组 30 14 46.7 0 0 16 53.3

3讨论

在先天性心脏病术后撤离机械通气后早期使用HHFNC，它提供的气体流速超过患儿自身呼吸所产生的气体流速，可冲洗鼻咽部无效解剖死腔，提高肺换气效率；由于给予气体流速较高，鼻咽部在吸气时不需要扩张，从而降低吸气阻力，避免了克服该阻力所需的呼吸功，帮助患儿有效呼吸。同时HHFNC提供低水平气道正压，防止肺泡萎陷，有效预防肺不张，促进肺复张［5］。HHFNC的温湿化作用使吸入气体接近人体体温（37℃），湿化效果符合人体生理功能，使气道黏膜纤毛运动活跃，气道分泌物更好地排出，避免因排痰困难而需多次吸痰所致喉头水肿、气管痉挛的发生。研究结果显示观察组患儿二次气管插管率及各项并发症的发生率明显低于对照组。而使用HHFNC后，患儿痰液较稀薄，易于排出，吸痰效果理想，观察组气道湿化效果明显优于对照组。

11月23日上午，2018澜湄合作博览会暨澜湄合作滇池论坛在昆明国际会展中心开幕。来自中国和澜湄国家的政府官员、专家学者和企业家等约300名嘉宾参加了此次论坛。

婴幼儿的呼吸系统在生理解剖方面有其特殊性。婴幼儿喉腔狭窄，喉部黏膜下组织及弹力纤维较疏松、柔软，术后气管插管易致喉头水肿、喉梗阻，国外报道儿童插管致喉头水肿发生率为0.5%～6%［2］，国内报道为1%～4%［3］。喉头水肿一般发生在拔管后2～4 h，24 h达高峰［4］。婴幼儿气管和支气管的管腔狭窄，缺乏弹力组织，黏液腺分泌不足，黏膜纤毛运动差，在撤离机械通气后一般采用鼻导管吸氧或鼻导管+面罩/头罩吸氧，气体未经过加温湿化，干冷空气刺激易引起支气管痉挛，降低纤毛正常运动及气道分泌物的排出，气管黏膜在干燥、低温的环境中被刺激而形成充血和炎症反应。上述原因，增加了婴幼儿先天性心脏病术后撤离机械通气后二次气管插管的发生率。

在应用HHFNC时氧流量应调整在2 L/min以上才可能产生气道正压，使用过程中密切注意吸入的氧流量，经常倾听鼻导管处气流的声音，避免因吸氧系统漏气而达不到理想的治疗效果；同时应注意高浓度氧气持续吸入24 h以上就有可能导致肺顺应性下降，造成肺损伤［6］。故HHFNC使用24～48 h后，如患儿临床情况稳定，经皮测血氧饱和度在90%～95%之间和血气情况良好，可逐减HHFNC的氧流量和氧浓度，氧流量减到2 L/min，氧浓度减到45%时，可考虑撤机，改鼻导管吸氧或面罩吸氧。观察组患儿在使用HHFNC 24～48 h后，28例能顺利撤离HHFNC，2例因呼吸衰竭HHFNC治疗无效需二次气管插管。

如今，昆明供电局在云南电网范围内首家大范围推广巡检机器人，目前已经在500千伏草埔变电站、500千伏宝峰变电站试用。今年，昆明供电局计划在7个变电站配备7个单站式巡维机器人，同时计划在7个巡维中心配备多站式巡维机器人，实现自动化巡视替代人工巡视业务工作量大于52%的目标。

另外，在使用HHFNC时要注意监测吸入气体温度，气体温度高于40℃可使支气管黏膜纤毛活动减弱或消失，呼吸道烧灼，临床表现为发热、出汗、呼吸急促，严重者可出现高热。因此，使用加温湿化系统吸入气体温湿化时，应定时记录湿化器显示的出气口和患儿端温度，避免温度过高。注意冷凝水的问题，由于气流量大，经过湿化器后所含的气体湿度高，在加热管路里仍然可以出现冷凝水，如果出现可移动的冷凝水，应该及时清除。为了防止冷凝水倒流，刺激患儿呛咳，管路的最低端一定要低于患儿。

先天性心脏病术后撤离机械通气后24 h内是二次气管插管的高峰期，早期应用HHFNC可有效预防支气管痉挛、喉头水肿、肺不张、低氧血症、高碳酸血症等并发症，降低二次气管插管的发生率。使用HHFNC不需要密闭回路，不会对患儿鼻中隔造成明显的压迫，应用期间，患儿可以正常的咳嗽、进食、睡眠，使患儿更舒适，更容易护理［7］。

参考文献

［1］董文平，徐春芳.两种气道湿化方法对气管切开患者的应用效果观察［J］.中国临床护理，2014（1）：13-14.

［2］Strong PM，Passy V.Endotracheal intubation complications in neonates［J］.Arch Otolargogol，1977，103：329-331.

［3］杨晓莹.小儿麻醉复苏的护理［J］.实用护理杂志，1997，13（6）：305.

［4］尤伟.体外循环心内直视手术后喉头水肿的观察及护理［J］.中华护理杂志，1992，27（2）：70-72.

［5］Winter JP，Vries M A，Zimmermann L J.Clinical practice：Noninvasive respiratory support in newborns［J］.Eur JPediatr，2010，169：777-782.

［6］李峥.小儿呼吸衰竭的诊治［J］.中国临床医生，2012，40（7）：23-26.

［7］崔彦芹，周娜，王燕飞，等.经鼻高流量湿化氧疗治疗先天性心脏病术后呼吸衰竭的有效性研究［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2013，11（3）：231-234.