多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄期妇女常见的内分泌代谢异常所致的疾病，以持续无排卵和较高的雄激素血症为主要特征，临床主要表现为月经周期紊乱、月经稀发、量少、不孕、多毛、痤疮等。PCOS的发病率逐年上升，且因慢性无排卵导致的不孕，在不孕症患者中约占75%［1］。随着人口逐渐老龄化，社会和家庭迫切想要改善人口结构，2016年全面二孩政策开始实施，许多家庭重燃希望，妇科同仁也将面临更大的挑战，因此解决PCOS患者的不孕问题成为了重中之重。而目前现代医学对PCOS患者不孕的治疗主要是促排卵及辅助生殖技术，疗效是肯定的，但却存在花费大、副作用多等问题，临床应用仍然有限。导师王红曾跟师山西省名医张玉芬教授，2012年拜妇科大家尤昭玲教授为师，积累了丰富的临床经验，对中西医结合治疗多囊卵巢综合征不孕患者有着独特的理论体系，临床取得较好疗效。笔者有幸跟随王红导师学习，传承中医妇科临床诊疗经验，受益颇多，现将老师对PCOS性不孕的诊治经验总结如下。

“文革”期间出台的1975年《宪法》反映的是当时“以阶级斗争为纲”“全面专政”的政治路线，是一部有严重思想偏差的宪法。“文革”结束后迅速颁布的1978年《宪法》虽然试图纠正“文革”期间的错误，在一定程度上起到恢复民主政治与法律秩序的作用，但仍保留了许多“左”的痕迹，势必要被一部新的宪法取代。反思共和国的宪法发展历史，我们党认识到:宪法兴则国盛、宪法衰则国乱。

1 审证求因

现代医学对于PCOS的发病原因尚不明确，有待进一步探索，目前认为其与下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常、代谢综合征、肾上腺内分泌功能异常、遗传因素等相关。治疗上建议改善生活方式，口服短效避孕药，首选复方醋酸环丙孕酮（达英-35）［2］、克罗米芬（Clomiphene Cifitrate，CC）作为一线促排卵用药。

中医学并没有多囊卵巢综合征的病名，多根据其临床表现，将之归为月经量少、月经后期、闭经及不孕等。现代医家对其病因病机的认识众说纷纭，总的不外乎肾虚、肝郁、脾虚、血瘀、痰湿等。病机的根本在肝、脾、肾的失调，肾虚则导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱，加之痰湿、血瘀、肝郁、脾虚等病理因素，引起月经失调、闭经、不孕等。

如图4所示，秒脉冲进入FPGA后有两个处理：一是对秒脉冲进行计数累加处理，二是用秒脉冲的前沿对μs级时钟计数器做清零操作。

1.3 肝郁 肝藏血，主疏泄，调畅气机，女子以肝为先天，以血为基础，肝的疏泄失调，极易导致气滞血瘀，血脉运行不畅，影响患者月经。且现代女性面临来自多方面的压力，情志不遂，久则肝郁气滞，血脉受阻，气血冲任失调，肝郁则肾郁，可见月经失调、不孕。

1.4 痰瘀 痰瘀既是致病因素，也是病理产物。脾肾阳虚，则水湿代谢失常，致痰湿壅盛，日久致瘀，痰瘀互结，经脉受阻，冲任失调，月事不调，故可见患者不孕。

多囊卵巢综合征患者病机较复杂，临床不可单见胖、瘦就定型治疗，应仔细进行辨证分析。

2.2 辨证用药经验 脾肾两虚、痰瘀互结型治以健脾益肾、活血化痰。基础方由太子参、黄芪、茯苓、白术、菟丝子、土茯苓、生薏苡仁、泽泻、泽兰、生山楂、砂仁、陈皮、炙甘草等组成。方中太子参、黄芪补气健脾；茯苓、白术益气健脾、燥湿利水；菟丝子平补肾之阴阳；土茯苓解毒除湿、生薏苡仁利水渗湿，两药为治疗顽痰湿聚之常用药对；泽泻淡渗利湿、与泽兰活血调经、利水消肿共奏祛瘀化痰之效；生山楂行气散瘀化痰；砂仁、陈皮化湿行气，使全方补而不滞；炙甘草调和诸药。若瘀血甚者，可酌加桃仁、红花、白芷、皂角刺活血化瘀；气滞甚者，可酌加柴胡、香附、川楝子疏肝理气；胸闷甚者，可加半夏、瓜蒌、厚朴宽胸化痰散结；痰湿甚者，加大腹皮、冬瓜皮、赤小豆利水渗湿、行气消肿；便溏者，加白扁豆、炒山药健脾利湿；便干者，加肉苁蓉、瓜蒌、麻仁等润肠通便。

颜福林的文章《也说“上瘾”》，告诫人们一个道理：“成功之人，无不是‘上瘾’之人。”所谓学霸，无不是学习上瘾的人；所谓科学类诺奖得主，无不是科研上瘾的人。做什么工作，必须一心一意，专心致志，持之以恒，才能做好。三天打鱼两天晒网，终将一事无成。

1.1 肾虚 为该病最主要的病机，肾藏精，主生长发育和生殖。《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本。”卵子属生殖之精，卵子的发育成熟与肾精充盛与否关系密切，而卵子的排出依赖于肾阳鼓动、气血平调、冲任调畅。肾精不足，卵子生长乏源，难以成熟；肾阴阳互根互用，阳虚不能化生肾阴，肾阴匮乏，阴乏阳更虚，卵子成熟更难。故认为肾虚可能是排卵困难的根本原因。

2 辨证施治

胖型多囊卵巢综合征患者，临床常见以月经失调为主症就诊，多数为月经后推、稀发甚至停闭不行，可见体型肥胖、超重，多自青春期始发胖。带下量多，色白质黏，或头晕胸闷，心悸泛恶，面色白；舌淡暗，舌体胖大，有齿痕，苔白腻，脉滑。辨证为脾肾两虚、痰瘀互结型。证候分析：脾肾两虚，水液运化失职，聚之为痰，久则瘀阻胞宫，冲任气机不畅，月事可见后推，甚则闭经。痰瘀互结，阻于冲任、胞宫，脂膜壅盛，不能摄经成孕，故致不孕。

2.1 辨证分型 王老师经过多年临床探索结合尤教授关于PCOS的见解形成了自己的独特理论，将多囊卵巢综合征患者按体型胖、瘦进行辨证施治。

瘦型多囊卵巢综合征患者，临证可见月经或先或后，量或多或少，或烦躁易怒，乳房胀痛、刺痛，或情志抑郁，神情淡漠，或可见大便秘结，口干口苦，或见失眠多梦，两颧潮红，手足心热，或面部痤疮明显，舌红苔黄或苔少，或可见舌暗、有瘀点，脉弦数或细。辨证为肝肾阴虚、气滞血瘀型。证候分析：患者素来精神抑郁，或婚久不孕，情志不畅，导致肝气不舒，气机升降失调，久则肝郁化火，热盛伤津，日久致肝肾阴虚，可见一派阴虚之象。肝失调达，疏泄失职，气血失调，冲任不能相资，故久不孕。

1.2 脾虚 脾为后天之本，气血生化之源，主运化水液。素体阳虚、过食生冷或膏粱厚味、久思劳倦伤脾，导致脾阳受损，运化失职，久则停聚下焦，湿聚为痰，瘀阻胞宫、冲任，气机不畅，气血失衡，故见月经失调、量少、稀发及不孕等。

肝肾阴虚、气滞血瘀型治以补肝益肾、行气活血。基本方由丹栀逍遥散加减，药物组成为柴胡、香附、白芍、茯苓、白术、牡丹皮、栀子、黄精、红藤、鸡血藤、百合、麦冬、泽兰、甘草等。方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝缓急，二药同用使血和肝柔；茯苓、白术益气健脾，实土以御木侮；牡丹皮清血中伏热，栀子清热泻火；黄精补气养阴、益肾；百合、麦冬滋阴润燥、清心安神；红藤、鸡血藤行气兼活血；甘草调和诸药。若气滞较甚者，加郁金、青皮疏肝解郁；血瘀甚者，加桃仁、红花、丹参活血化瘀；血虚甚者，加熟地黄、当归养血和血；热甚者，加知母、石斛、天花粉等滋阴清热；面部痤疮，加黄芩、金银花等清热解毒。

选购新鲜的蔬菜水果，优先选用当地、当季的蔬菜水果。尽可能选择多个品种蔬菜（叶类、茎类、花类、瓜类、根类等）、菌藻（蘑菇、木耳、海带等）类。

3 其他经验

3.1 调周助孕 针对疾病本质进行上述辨证施治后，对于已经建立月经周期的患者实施调周助孕。因月经周期的藏泻，是肾中阴阳的变化、气血盈亏转化而带来的结果。行经期，重阳则开，经血在阳气推动下排出，泻而不藏，此时治疗原则为活血化瘀，此期可予桃红四物汤加减，佐以健脾益肾、活血化瘀、祛痰利湿、疏肝解郁等药。卵泡期，此时“藏而不泻”，肾阴渐长，阴中有阳，治当促进卵泡发育，药用补脾益肾之品，酌情加入枸杞子、山药、山茱萸等药以补先天，助卵泡发育。经间期，重阴转阳，氤氲种子之时，此时促排卵为首要，补益脾肾的同时，酌加活血药物，如红藤、鸡血藤、益母草等以促使卵泡排出。经前期，肾阳渐旺，阳中有阴，重在待孕，宜温肾为主，同时酌加疏肝之品，如柴胡、香附、橘叶等。

3.2 中西医结合治疗 促排卵目前是PCOS不孕患者常用的治疗手段，来曲唑近些年有代替克罗米芬成为多囊卵巢综合征患者促排卵一线用药的趋势，其能避免过度刺激卵巢，保证排卵功能健全，单一排卵，对子宫内膜容受性影响小，能提高妊娠率，副反应也小［3］。主张使用来曲唑诱导排卵，对于月经持续后推，3～5月一行者，或近期有怀孕要求者，建议在月经周期第5天服用来曲唑2.5 mg，每日1次，连用5天，辅以中药调节月经周期，监测卵泡发育情况，选择最佳时机受孕。

3.3 身心同治 在治疗的同时强调患者心理的疏导，因多囊卵巢综合征为内分泌及代谢异常所导致，生活方式的指导尤为重要，在倡导减重、加强锻炼的同时，要积极为患者树立信心，缓解焦虑状态，减轻心理压力，达到事半功倍、增强治疗效果的目的。

4 典型案例

患者，女，29岁，2016年7月9日初诊，主诉：婚后2年未孕。患者13岁月经初潮，平素月经周期欠规律，60～90 日不等，经期 4～7 天，经量少，色黯质稀，无血块，无腹痛，末次月经6月8日。患者症见体型偏胖，面部有痤疮，周身乏力，腰膝酸软，纳眠可，二便调，舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，脉滑。性激素监测：FSH 3.65 mIU/ml，LH 9.65 mIU/ml。妇科彩超：子宫前位，大小 42.9 mm×36.0 mm，内膜厚 4.8 mm，左卵巢大小 30.8 mm×14.2 mm，右卵巢大小 30.5 mm×14.9 mm，双侧卵巢呈多囊改变。男方精液常规正常。曾口服达英-35两周期，停药后间断口服中药治疗，效欠佳，遂就诊老师门诊。西医诊断：多囊卵巢综合征，原发性不孕症；中医诊断：月经后期，脾肾两虚兼痰瘀互结型。治以健脾益肾、活血化痰，药用太子参15 g、黄芪 15 g、茯苓 12 g、白术 12 g、菟丝子 15 g、土茯苓15 g、生薏苡仁 15 g、泽泻 15 g、泽兰15 g、生山楂 12 g、砂仁 6 g、陈皮 6 g、炙甘草 3 g 等，14 剂，水煎服，每日1剂。另嘱患者调整生活方式，加强锻炼。2016年7月23日二诊，B超提示内膜厚约6.5 mm，于上方基础上加白芷12 g、皂角刺6 g、红花6 g、桃仁10 g以活血化瘀、助经行，10剂，水煎服。2016年8月10日三诊，诉8月8日月经来潮，量中，色暗红，无血块，无腹痛，体重稍减轻，考虑近期怀孕。予来曲唑片2.5 mg口服，自8月12日起，连服5天。口服中药调整为太子参15 g、黄芪15 g、茯苓12 g、白术 12 g、菟丝子15 g、枸杞子12 g、柴胡 12 g、橘叶12 g、红藤 15 g、玫瑰花 9 g、黄精 12 g、陈皮 6 g，7剂，水煎服。2016年8月29日，监测卵泡：左侧可见优势卵泡 19.2 mm×18.7 mm。指导同房，并嘱患者耐心等待。2016年9月27日复诊，尿早孕（+），查血HCG 1 123.57 mg/ml，予益气安胎之品。

笔者根据统计数据，按“教师”“学校”两个板块分别筛选出认可度较高的教师专业发展评价要素，具体情况如下。

参考文献

［1］丰有吉，沈铿 .妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：256-261.

［2］谷伟军.多囊卵巢综合征的诊断和治疗国内外指南解读［J］.药品评价，2016，13（3）：5-8.

［3］Tiboni G M.Aromatase inhibitors and teratogenesis［J］.Fertil Steril，2004，81（4）：1158-1159.