原发性干燥综合征(primary Sjogren’s syndrome，pSS)是一种累及多系统的自身免疫性外分泌腺体疾病，临床上除累及腺体表现外，还可伴有多系统症状表现。pSS常见首发症状前3位分别是口眼干、关节肿痛、猖獗龋齿，少部分首发症状为血小板减少性紫癜、腮腺肿痛、水肿等[1]。2007年Vitmi等[2]制定了干燥综合征(SS)的疾病活动指数(Sjogren’s syndrome disease activity index，SSDAI)评分表，分别从发热、腮腺肿大、关节症状、血液学变化、胸部病变、血管炎表现、肾脏病变和外周神经病变8个方面系统评估SS疾病活动性，但由于部分评分内容如关节疼痛、疲劳症状存在患者的主观性，一定程度上影响医师对疾病的总体评估，容易疏忽亚临床缓解期病变。本文旨在通过研究pSS关节炎超声诊断及半定量评分，分析该评分与患者整体疾病活动性的相关性，以期为临床上pSS关节炎的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月至2017年5月在广西医科大学附属民族医院风湿免疫科经唇腺活检病理结果确诊的31例pSS患者作为研究对象(按 2002 年修订的SS分类诊断标准)。其中男2例，女29例，年龄23～71岁，平均(46.73±14.14)岁。排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮及其它自身免疫性疾病继发的SS病例。根据超声诊断结果分为关节炎组18例，其中男2例，女16例，年龄39～71岁，平均(51.75±14.29)岁；非关节炎组13例，均为女性，年龄23～56岁，平均(39.65±10.73)岁。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22型彩色多普勒超声仪，探头型号为L5～L12，选择肌骨超声检查模式。受检者取仰卧位或坐位。被观察的关节包括膝关节(以髌上囊为代表)、肘关节(以鹰嘴窝为代表)、腕关节、掌指关节、近端指间关节。各例均行双侧对照检查。超声医师依据肌骨超声4级半定量评分法[3-4]，对每例患者滑膜增生、关节积液、骨质侵蚀、滑膜内能量多普勒血流信号(PDUS)进行评分，按病变程度分别以0～3分评分。各关节分数相加总分为最终评分。临床医师在不知道超声结果情况下，分别对全身症状包括发热、唾液腺肿大、关节症状、血液学变化、胸部病变、血管炎表现、肾脏病变及外周神经病变8个评分项，依据每项具体标准进行SSDAI评分[2]，并累计相加。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差)表示，组间均数比较采用独立样本t检验；变量间相关性采用Pearson相关性分析；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

超声共诊断131个关节炎，主要超声表现为滑膜炎，包括单纯滑膜增生(41个)、滑膜增生合并积液(56个)，部分小关节仅表现为少量积液(34个)。关节炎总体病变程度较轻，肌骨超声半定量评分项目以1～2分为主。大部分关节炎累及对称性单部位关节，少部分累及单侧关节。其中4例患者表现为累及多部位关节，呈对称性。在两组病例中，关节炎组肌骨超声半定量评分为2～31分，平均(13.0±8.52)分；非关节炎组0分。关节炎组SSDAI评分为3～14分，平均(10.333±3.272)分；非关节炎组SSDAI评分为3～15分，平均(7.077±3.252)分。关节炎组SSDAI评分较非关节炎组高，差异有统计学意义(t=2.741,P=0.01)。

Pearson相关分析结果显示，关节炎组的肌骨超声半定量评分与SSDAI评分呈正相关关系(r=0.793，P=0.000)，见图1。

  

图1 pSS关节炎的肌骨超声半定量评分与SSDAI评分的相关性

3 讨 论

pSS是一种进展缓慢、相对稳定的系统免疫性疾病。除累及腺体表现的干燥症状外，常有发热、关节炎等多系统受累表现。该病情往往反复发作，表现为疾病稳定期和活动期。评估疾病的活动性及损伤情况对疾病的治疗方案选择、评估疗效及了解预后甚为重要。目前比较常用的SSDAI评分表是从8个方面全面综合的对pSS系统受累进行了评分，以SSDAI≥5分作为疾病的分界值，分为活动组和非活动组，其敏感性和特异性分别为86.5%和87.6%[2]。值得注意的是，SSDAI评分与评估者存在强相关性，考虑可能与存在主观感受评分内容有关，如关节疼痛等，这些症状受主观因素影响使其波动较大[5]。而通过影像和实验室辅助检查的项目，如胸部CT、免疫组化等，可以减少评分的误差。本研究通过分析pSS关节炎的超声诊断，证实超声作为一种便捷、价廉、无创、无辐射检查方法，可以作为诊断pSS关节炎首选方法，为临床医师提供客观依据。

肌骨超声半定量评分系统可以对关节积液、滑膜增生、腱鞘炎和骨侵蚀的程度等各种关节病变进行评分，以往主要应用于对类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)活动性评价。本研究首次将肌骨超声半定量评分应用于pSS关节炎的评分，将常累及关节损伤程度评分相加，可以代表患者关节炎的整体活动性，能够快速、直观、有效地反映患者的疾病活动性和疗效评估。虽然国外已有较多研究[6-8]报道了pSS关节炎的超声表现，但仅限于对单个关节病变描述，没有按照统一量化标准去衡量pSS关节炎的损伤程度。本研究结果显示，滑膜炎是pSS关节炎最为常见超声表现，其主要包括滑膜增生和关节积液，不过关节改变轻微，骨质侵蚀不常见，未出现关节畸形改变。依据肌骨超声半定量评分法，增厚滑膜与关节积液评分主要为1～2分，其中5个关节滑膜增厚和6个关节积液可以评3分。滑膜的血流信号主要为1分或0分，没有检测到丰富的网状或树枝状血流信号。因此，pSS关节炎的肌骨超声总体评分较低。其中1例患者仅在左手第2、3掌指关节处见少量极低回声区，无法鉴别积液或增厚滑膜，评为2分。

供试玉米新品种有科河699、大民3307，以先玉335作为本试验对照品种，参试品种均由民勤县红沙梁镇农技站提供。

综上所述，肌骨超声半定量评分法可以对pSS关节炎的活动性进行有效评估，且关节炎的超声评分与整体疾病活动性呈正相关关系，关节炎患者较非关节炎者更易合并其它多系统受累病变。超声对pSS关节炎的诊断能为临床综合治疗提供参考依据。

SSDAI评分包括11项加权临床表现和检查项目，活动评分 0～21分。评分越高，被累及病变的系统越多，当出现多部位关节受累情况时，患者往往同时伴有发热、腮腺肿大、肺脏及肾脏病变，其关节炎活动性越高。根据多项研究证实，当pSS出现多项系统损害时，往往与相关临床指标异常有关。Baecelos等[9]研究表明，类风湿因子(RF)阳性者较阴性者更容易出现肺脏受累；高辉等[10]研究亦证实，高龄、RF阳性是pSS患者发生肺脏受累的独立危险因素。郭鹏等[11]认为RF及IgG是肾脏受累的独立危险因素。邵体红等[12]研究也表明，RF高滴度阳性的患者较阴性的患者更易出现腮腺肿大、关节炎及血液系统受累，实验室检查更易出现抗SSA抗体阳性，IgG升高，血小板减少，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)加快，球蛋白升高。本研究中关节炎组SSDAI评分高于非关节炎组(P<0.05)，且pSS关节炎肌骨超声半定量评分与SSDAI评分呈正相关关系(r=0.793，P=0.000)。由此可看出，当患者出现多系统受累时，关节炎超声诊断也是不容忽视，需要临床医师予以高度警惕重视，做到早发现，早治疗。

参考文献：

[1] 陈战瑞，吴年荣，赵 铖.不同年龄段发病的原发性干燥综合征患者的临床分析[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013,12(23)：10580-10583.

[2] VITMI C，PALOMBI G，BALDINI C，et al.Sjogren’s syndrome disease damage index and disease activity index：scoring systems for the assessment of disease damage and disease activity in Sjogren’s syndrome，derived from an analysis of a cohort of Italian patients[J]．Arthritis Rheum，2007，56(7)：2223-2231．

[3] 温朝美，张 萍.肌骨超声评分系统在类风湿关节炎中的应用[J].中国医学影像技术，2016,5(32)：807-810.

[4] NAREDO E，DAGOSTINO M A，WAKEFIELD R J，et al.Reliability of a consensus-based ultrasound score for tenosynovitis in rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，2013，72(8)：1328-1334．

[5] 李 娅，张奉春.原发性干燥综合征的病情评估体系[J].中华风湿病学杂志，2016,2(20)：138-140.

[6] HAGA H J,PEEN E.A study of the arthritis pattern in primary Sjogren’s syndrome[J].Clinical and Experimental Rheumatology，2007，25:88-91.

[7] MOHAMMED K,POPE J,LE R N,et al.Association of severe inflammatory polyarthritis in primary Sjogren’s syndrome:clinical,serologic,and HLA analysis[J].The Journal of Rheumatology，2009，36(9):1937-1942.

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[9] BAECELOS F，ABREU I，PATTO J V，et al.Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor in Sjogren’s syndrome[J].Acta Reumato Port，2009，34：608-612．

[10] 高 辉,何 菁,张学武,等.原发性干燥综合征肺脏受累及其危险因素分析[J].中华风湿病学杂志，2015,5(19):306-312.

[11] 郭 鹏,罗 静,郭 珲.原发性干燥综合征肾损害临床分析[J].中华风湿病学杂志，2016,10(20):680-685.

[12] 邵体红,杨善鹏,陆进明.原发性干燥综合征中类风湿因子临床意义初探讨[J].中华风湿病学杂志，2014,8(18)：531-533.