膝关节骨性关节炎为老年常见病，症状进多呈进行性加重，对患者生活质量造成较大影响。有研究显示，国内65岁以上人群中，膝关节骨性关节炎发病率高达80%[1-2]。已有证据显示，膝关节骨性关节炎一般起病于一个关节间室，以内侧胫股关节面受累最常见，常引起下肢力线异常及并发内翻畸形[3]。有研究[4]证实，关节镜结合腓骨截骨术治疗膝关节骨性关节炎具有明显优势。为此，本研究对45例膝关节骨性关节炎患者采用关节镜结合腓骨截骨术治疗，并与单纯采用关节镜下清理术治疗进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河北省邯郸市第一医院2014年1月至2017年2月收治的90例膝关节骨性关节炎患者。诊断标准[5]：(1)近一个月内频繁出现膝关节疼痛表现；(2)膝关节骨性膨大；(3)晨僵时间≤30 min；(4)关节活动时伴骨摩擦音；(5)年龄≥38岁。病例纳入标准：(1)满足诊断标准；(2)X线分级Ⅰ～Ⅲ级(分级标准参照Kellgren法)；(3)可耐受麻醉及手术，无心、肺、肝、肾系统严重并发症；(4)膝关节稳定性良好，无明显脱位；(5)经内科保守治疗后无效者。排除标准：(1)合并糖尿病且血糖控制不佳者；(2)膝关节多间室退行性病变者；(3)膝关节炎症感染者；(4)合并腰椎疾病或下肢瘫痪者；(5)伴类风湿关节炎或痛风性关节炎者。根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组45例。观察组男19例，女26例；年龄45～76岁，平均(62.01±8.54)岁；X线分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级25例，Ⅲ级12例；病程1～6年，平均(3.14±1.00)年；术前Lysholm评分38～60分，平均(50.32±8.14)分。对照组男17例，女28例；年龄41～73岁，平均(60.99±9.76)岁；X线分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级24例，Ⅲ级11例；病程1～5年，平均(2.89±0.86)年；术前Lysholm评分40～60分，平均(51.46±7.68)分。两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

观察组采取关节镜结合腓骨截骨术，对照组单独采用关节镜下清理术。术前完善血常规、心电图等相关检查。患处常规备皮，术前6 h内禁食水。硬腰联合麻醉，取平卧位，于患肢大腿中上段捆扎气囊止血带，安装体位架固定患者，标记入路位置。

1.2.1 关节镜下清理术 碘伏消毒手术区域，抬高患肢，用弹力驱血带驱血，气囊止血带加压止血。向关节腔内注入60 mL左右的生理盐水膨大关节腔。根据手术入路建立关节镜(美国史赛克公司生产)手术下标准膝前内、前外侧手术入路操作通道，用尖刀将皮肤、浅深筋膜逐层切开，直钳予以贯通，一侧入路置入30°广角关节镜头观察关节腔内，另一入路用探钩及相关器械进行探查和清理。根据探查部位确定体位，探查内侧半月板时膝关节屈曲30°并外翻外旋，探查外侧半月板时取患膝取“4”字位。清理结束后用生理盐水冲洗关节腔，将碎屑等冲出关节腔，挤压活动膝关节排净关节腔内残液，留置引流管引流，缝合手术切口，无菌敷料包扎，弹力绷带包扎。

1.2.2 腓骨截骨术 术区常规消毒，在腓骨头下6 cm 处作长度约为5 cm的纵形切口，将皮肤、皮下组织、深筋膜逐层切开，在腓骨长肌于比目鱼肌间肌肉间隙进行钝性分离，显露腓骨骨质。于腓骨预定位置用电钻钻孔，截取长度约为2.0 cm的腓骨骨段，将截骨断端修整平滑后用骨蜡封闭，彻底止血后逐层缝合手术切口，无菌敷料包扎。

1.3 观察指标

(1)围手术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。(2)炎性因子水平：分别于术前及术后1个月采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测两组患者患肢膝关节液的白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。(3)应用视觉模拟疼痛评分法(visual analogue scale, VAS)[6]对患者手术前后的患肢疼痛情况进行评估，0～10分，0分无痛，10分为剧烈疼痛。时间为术前、术后1个月、术后3个月。(4) 术后并发症：记录两组患者术后住院期间并发症发生情况，包括局部切口感染、膝关节内黏连、神经损伤，比较并发症总发生率。(5)疗效评估：应用膝关节评分(hospital for special surgery knee score, HSS)[7]及Lysholm膝关节评分[8]标准评估两组患者术后患肢功能康复情况，时间为术前、术后3个月、术后6个月。HSS评分共包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性6个方面内容，满分100分，外加8个减分项目，评分越高膝关节功能越佳；Lysholm评分共包括支撑、跛行、下蹲、肿胀等8个方面内容，总分 100分，评分越高代表膝关功能越佳。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验；重复测量资料采用重复测量的方差分析；计数资料以率和频数表示，组间比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

关节镜下膝关节清理联合腓骨截骨治疗膝关节骨性关节炎的应用需注意以下问题：(1)截骨过程中对周围软组织及腓浅神经造成的损伤可能会引起术后并发症，可选择腓骨外侧偏后入路作手术切口，避开明显神经界面从而减少神经损伤并发症。(2)腓骨截骨手术的步骤需把握好，分离肌间隙后可用骨膜剥离器分离腓骨长短肌及趾长伸肌，再行截骨，可降低术后足背感觉麻木、足跖屈无力的发生风险。另外，要注意节镜下膝关节清理联合腓骨截骨治疗膝关节骨性关节炎的适应证与禁忌证：(1)本研究无软骨损伤Ⅳ级患者，故两组术后膝关节功能均获得明显改善，提示关节镜手术与腓骨截骨术在软骨损伤Ⅳ级患者中不适用，原因可能在于Ⅳ级患者髌股关节已受到侵犯，腓骨截骨术无法有效缓解患者临床症状，建议行膝关节表面假体置换术。(2)肥胖对腓骨预后有一定影响，肥胖不利于骨性关节炎的治疗，应极力避免，肥胖是腓骨截骨治疗的一个重要相对禁忌证。

2 结 果

2.1 两组围手术期指标比较

本研究显示，观察组术后的学血清IL-6、TNF-α水平均显著低于对照组。这可能是关节滑膜细胞及软骨细胞受到非生理条件的外来刺激后会分泌IL-6与TNF-α等炎性因子，从而加重关节内炎症[13]。关节镜下清理术可清理损伤的半月板，清除关节内撞击的游离体，使致病的机械因素得以消除。此外，关节镜灌洗可减少关节腔内炎症因子，抑制膝关节的炎症反应。腓骨截骨可减巧膝关节内侧间室应力负荷，缓解磨损。关节镜联合腓骨截骨可在关节外改善下肢力线，减轻内侧间室压力负荷，从而减少了炎症因子的分泌刺激，局部炎症得以减轻[14]。

2.2 两组手术前、后炎性因子水平与术后疼痛比较

膝关节骨性关节炎早期，多因年龄、创伤、劳损、炎症等因素导致关节软骨细胞发生软骨化骨，表现为关节内的无菌性炎症[9-10]。本研究观察组在关节镜清理术的基础上联合腓骨截骨术，结果显示患者术后3个月和6个月的HSS评分与Lysholm评分均显著高于对照组，另外，术后1个月VAS评分显著低于对照组(均P<0.05)，表明与单纯膝关节镜清理术相比，联合手术可更有效缓解患者疼痛，膝关节功能改善更佳。与单纯清理术相比，关节镜结合腓骨截骨术具有以下优势：(1)改善下肢力线，转移膝关节负重关节面，有效缓解疼痛；(2)可有效改变膝内翻、关节内侧间隙变窄；(3)术后创伤小、疼痛轻，致残危险小，易被患者接受。笔者认为其机制主要为正常解剖结构中腓骨头与外侧平台紧密连接，无法活动，肌肉的收缩作用被完整腓骨的支撑作用所抵消，张力低。而腓骨截骨治疗指截断腓骨，将部分腓骨骨质取出，以消除其支撑作用。截取部分腓骨骨质后，腓骨近端可在比目鱼肌及腓骨长肌收缩力的作用下向远端移动，张力增大，拉近了股骨外侧髁与胫骨外侧平台的距离，外侧间隙变窄，内侧间隙压力减轻[11-12]，关节面负重获得调整，内侧间隙变窄导致的骨关节炎症状得到改善。

 

表1 两组围手术期指标比较

  

组别n手术时间/min术中出血量/mL住院时间/d观察组4587 34±18 3445 65±15 553 34±1 01对照组4574 88±16 5939 54±14 782 98±1 10t3 3801 9111 617P0 0010 0590 109

 

表2 两组手术前、后炎性因子水平与术后VAS评分比较

  

组别nIL⁃6/(pg/mL)TNF⁃α/(pg/mL)术前术后术前术后观察组4570 98±31 0120 23±6 75∗35 12±7 118 96±3 02∗对照组4572 02±28 7928 76±9 11∗34 89±8 7713 41±8 55∗t0 1655 0470 1373 292P0 8690 0000 8920 001

与术前比较，*P<0.05。

2.3 两组术后并发症发生率比较

两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 两组手术前、后膝关节功能比较

术后两组的HSS评分与Lysholm评分与术前比较均增加(P<0.05)；观察组术后3个月及6个月的HSS评分与Lysholm评分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

 

表3 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

  

组别n局部切口感染膝关节内黏连神经损伤总发生率观察组454(8 89)1(2 22)2(4 44)7(15 56)对照组452(4 44)1(2 22)0(0 00)3(6 67)χ2/z0 179∗0 512∗0 511∗1 800P0 6720 4750 4750 180

*表示连续校正卡方。

 

表4 两组手术前、后膝关节功能比较(分，

  

组别n时点HSS评分Lysholm评分观察组45术前53 98±10 5450 32±8 14术后3个月63 14±8 21∗#65 35±9 66∗#术后6个月85 24±7 66∗#87 56±8 98∗#对照组45术前52 74±11 0151 46±7 68术后3个月57 59±9 11∗60 10±7 89∗术后6个月79 58±8 22∗80 12±7 68∗

与术前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05。

3 讨 论

术后两组的IL-6、TNF-α水平与VAS评分与术前比较均降低(P<0.05)；观察组术后1个月的膝关节液IL-6、TNF-α水平均低于对照组，术后1个月及3个月的膝关节VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。

有研究[15]显示，腓骨截骨术的主要并发症为神经损伤，本研究观察组出现2例神经损伤，主要表现为局部感觉麻木，予神经营养类药物对症治疗后缓解。有研究提出，腓骨截骨术选择腓骨外侧偏后入路可避开神经界面，降低神经损伤风险[16]。有研究[17-18]发现，软骨损伤Ⅳ级患者行关节镜联合腓骨截骨术治疗后患肢活动功能未见明显改善，推测原因为该部分患者术前局部软骨负荷过度导致关节软骨损伤较重所至。另外，两组术中出血量及住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，仅观察组手术时间略长于对照组，证实腓骨截骨术的创伤较小，对患者术后恢复不会造成明显影响。

两组术中出血量及住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，见表1。

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综上所述，关节镜下膝关节清理联合腓骨截骨治疗膝关节骨性关节炎可有效缓解患者疼痛并促进膝关节功能的恢复，同时减轻局部炎症，且术后并发症未见明显增加，为治疗膝关节骨性关节炎的安全、有效手术方案，值得推广。

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