肺癌的发病率居男性肿瘤患者首位、女性肿瘤患者中第2位，仅次于乳腺癌，近10年肺癌的发病率及病死率增长迅速，但5年生存率低且上升速度缓慢[1-4]，临床表现多样，甚至无症状，大部分患者在就诊时已属于晚期，并发症多且重，其中，肺栓塞是晚期肺癌患者最严重的并发症之一[5]。肺癌合并肺栓塞具有漏诊率高，致残率及病死率高等特点[6]，如不及时治疗，患者后期治疗效果及预后较差，生活质量也会下降，因此，分析肺癌合并肺栓塞的危险因素具有重要的临床意义。本研究就肺癌合并肺栓塞患者的临床相关资料进行分析，研究肺癌合并肺栓塞的危险因素，以期早发现、早治疗，改善患者预后，现报道如下。

Ruffino Chianti Classico Riserva-Ducale Oro DOCG （with gift box）

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2017年6月广西医科大学第一附属医院收治的肺癌患者7 387例、肺癌合并肺栓塞患者112例，按病例纳入与排除标准，选定51例肺癌合并肺栓塞的患者为A组，以及按年龄(±3岁)与性别匹配的同时期未合并肺栓塞的153例肺癌患者为B组。收集两组患者的性别、年龄、 体重指数(Ibm)、血红蛋白、血小板计数、红细胞比容、纤维蛋白原、D-二聚体、吸烟史、高血压史、肺癌病理类型、解剖类型、肿瘤分期(TNM分期)、治疗方式等资料。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例纳入及排除标准 纳入标准：(1)经病理或细胞学检查确诊的肺癌患者，肿瘤分期按TNM第8版[7]。(2)肺栓塞的确诊按《肺血栓栓塞症诊断和治疗指南》(草案)诊断标准：①存在危险因素；②临床症状、体征。如不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；③结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，常规行D-二聚体检测(ELISA法，可作排除性诊断)；④螺旋CT肺动脉造影、核素肺V/Q显像、磁共振肺动脉造影或肺动脉造影等任一项检查阳性可确诊[8]。

排除标准：(1)病例资料不完整者；(2)既往有栓塞疾病病史者；(3)合并严重心力衰竭、肝功能衰竭以及肾功能不全患者；(4)合并血液系统疾病者；(5)继发性高血压患者；(6)合并自身免疫性疾病以及近3个月内接受过免疫抑制剂治疗或使用过糖皮质激素者[9]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计数资料以构成比或率(%)表示，率的比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差)表示，组间比较采用t检验；采用Logistic多因素回归分析肺癌合并肺栓塞的独立危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响肺癌合并肺栓塞的单因素分析结果 两组患者年龄、性别、Ibm、血红蛋白、纤维蛋白原、病理类型、TNM分期、吸烟史、高血压病史、肿瘤治疗方式(是否化疗、是否手术)比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组血小板计数、红细胞比容、D-二聚体、肺癌解剖类型比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

 

表1 两组患者一般资料的比较

  

因素A组(n=51)B组(n=153)t/χ2P年龄/岁， x±s58 27±8 9558 26±8 910 0090 993性别，n(%) 男34(66 67)102(66 67)0 0001 000 女17(33 33)51(33 33)Ibm， x±s22 05±3 2021 49±3 111 1210 260血红蛋白/(g/L)，n(%) ≤14047(92 16)132(86 27)1 2300 267 >1404(7 84)21(13 72)血小板计数/(×109/L)，n(%) ≤30035(68 62)80(52 28)4 1500 042 >30016(31 37)73(47 71)红细胞比容，n(%) <0 3528(54 90)39(25 49)15 000<0 001 ≥0 3523(45 10)114(74 50)纤维蛋白原/(g/L)， x±s4 72±1 525 06±1 55-1 3490 179D⁃二聚体/(μg/L)，n(%) ≥50047(92 16)41(26 80)66 610<0 001 <5004(7 84)112(73 20)吸烟史，n(%) 有25(49 02)80(52 28)0 1640 686 无26(50 98)73(47 71)高血压病史，n(%) 有10(19 60)21(13 72)1 0270 311 无41(80 39)132(86 27)病理类型，n(%) 腺癌39(76 47)96(62 74)3 9810 137 鳞状细胞癌8(15 68)29(18 95) 其他类型癌4(7 84)28(18 30)肺癌解剖类型，n(%) 中央型15(29 41)80(52 28)8 0440 005 周围型36(70 58)73(47 71)TNM分期/期，n(%) Ⅰ～Ⅱ2(3 92)17(11 11)1 5670 211 Ⅲ～Ⅳ49(96 08)136(88 89)肿瘤治疗方式，n(%) 化疗12(23 52)36(23 52)0 6720 412 未化疗39(76 47)117(76 47) 手术5(98 04)30(19 60)2 5870 108 未手术46(11 76)123(80 39)

2.2 影响肺癌合并肺栓塞多因素Logistic回归分析结果 将单因素分析中有统计学意义的因素进一步纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示：血小板计数、D-二聚体是肺癌合并肺栓塞的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

 

表2 影响肺癌合并肺栓塞多因素Logistic回归分析结果

  

因素βs xORP血小板计数1 6730 6805 3300 014红细胞比容0 7720 4932 1640 079D⁃二聚体3 2920 60326 902<0 001肺癌解剖类型0 3960 4441 4860 372

3 讨 论

有研究表明，肿瘤与血栓栓塞性疾病之间存在一定的关系，血栓性疾病在恶性肿瘤患者中的发生风险是正常人的1～9倍[10]，肺癌作为临床最常见的恶性肿瘤，与其他类型肿瘤的患者相比，形成血栓的风险更高[11]。未经治疗的肺栓塞患者的病死率约为30%，但经规范治疗后其病死率可降至2%～8%[12]，是肺癌患者的第二大死亡原因[13]。结合国内外研究资料，肺癌患者发生肺栓塞的三大高危因素为：血液高凝状态、血管内皮损伤、血流速度缓慢，其中血液高凝状态为肺癌患者发生肺栓塞最主要的危险因素。恶性肿瘤细胞能释放促凝物质如组织因子、癌促凝素、炎性细胞因子、活化血小板的物质(如凝血酶、TXA2、cAMP)，使血液呈高凝状态，同时促进纤维蛋白原的形成抑制纤溶系统[14]。组织因子可直接激活外源性凝血途径，导致血栓形成；癌促凝素是一种半胱氨酸蛋白酶，直接激活凝血因子Ⅹ，启动凝血途径，肺癌患者TNM分期越晚癌促凝素越高，因此晚期肿瘤患者较早期更易发生肺栓塞[15]；化疗药物、放疗、手术、中心静脉置管、肿瘤细胞侵犯血管等可引起血管内皮细胞损伤，激活外源性凝血途径，导致血液抗凝和促凝机制失衡，形成血栓。有研究显示，肿瘤患者术后发生急性肺血栓栓塞症的风险较肺非肿瘤患者术后增加3倍[16]。同时，化疗引起的呕吐、液体入量减少、水化不足导致血液浓缩[17]。一旦合并肺栓塞，将严重影响患者的生活质量，甚至进一步影响肺癌的治疗方案，增加治疗难度，缩短患者生存时间[18]，且抗凝及溶栓治疗有一定的出血风险，可发生严重的出血事件如脑出血、消化道大出血。因此，研究肺癌合并肺栓塞的危险因素具有重要的临床意义，可提高医生对肺癌合并肺栓塞的警惕性，减少肺癌合并肺栓塞的发生发展。

本研究结果显示，A、B两组间血小板计数比较差异有统计学意义(P<0.05)，同时Logistic回归分析显示，血小板计数是肺癌合并肺栓塞的独立危险因素，这与唐域等[19]的研究结果(尚未发现血小板升高与肺癌患者合并肺栓塞相关)不一致，可能与实验室检测方法不同、实验室误差、影响因素众多、样本量少有关，目前血小板计数升高对肺癌合并肺栓塞的诊断价值有待进一步研究。当机体血管内有活化的血栓形成时，纤维溶解过程即启动，并在纤溶酶的作用下形成D-二聚体裂解片段，本研究A组D-二聚体升高者构成比显著高于B组，这与国内外研究[20]结果相一致，Logistic回归分析显示D-二聚体升高者肺栓塞发生的风险增加26.902倍，这表明D-二聚体是一个敏感性非常高的指标，因此，当肺癌患者D-二聚体升高时，注意警惕肺栓塞的发生，但因其升高可见于其他疾病如心肌梗死、脑梗死、静脉血栓形成、手术、弥漫性血管内凝血、所有肿瘤疾病、感染及组织坏死等，因此特异度低，如患者同时存在以上情况时，应结合其他指标加以甄别，避免过度诊疗。目前国内最新专家共识[21]意见指出，测定血浆D-二聚体的价值主要体现在排除诊断上，并根据年龄校正临界值，可明显提高特异度。本研究中有极少数肺癌合并肺栓塞患者D-二聚体定量测定处于正常参考值范围，可能因形成肺动脉栓塞的栓子类型为癌栓，而不是血栓。本研究结果提示红细胞比容缩小是肺栓塞发生的重要危险因素，肺癌患者化疗导致的呕吐、摄入减少、水化不足均可导致血液浓缩，血黏度增大，血流阻力增大，易于形成血栓，而红细胞比容是反映血黏度的重要指标。本研究还发现，A组患者周围型的肺癌构成比更大，可能因周围型的肺癌肿瘤转移范围更远，经血液途径转移更多，血液中肿瘤细胞影响机体的凝血状态。Ibm、血红蛋白、纤维蛋白原变化对肺栓塞提示意义不大，吸烟史、高血压病史、肺癌病理类型以及是否化疗、是否手术治疗对肺栓塞的发生无明显影响，其中是否手术、是否化疗、病理类型、TNM分期对肺栓塞的发生无明显影响，该结果与马军等[22]、纳建荣等[23]研究结果不同，可能与多数患者资料不完善、样本量较小有关。肺癌患者发生肺栓塞可能与手术、化疗后的发病时间间隔有关，仍需进一步的研究分析。本研究在纳入病例时未严格规定肺栓塞发生与手术、化疗的时间间隔，在今后的研究将做进一步完善。

综上所述，血小板计数升高、D-二聚体升高、红细胞比容缩小、肺癌解剖类型为周围型是肺癌合并肺栓塞的重要危险因素，其中，血小板计数升高、D-二聚体升高是肺癌合并肺栓塞的独立危险因素，应加强对上述影响因素的检查及监测，及时发现并防治，从而改善肺癌合并肺栓塞患者预后。

此外，利用绩效指标对医保费用的控费管理不能只用平均住院日、患者人均费用等单一指标。单纯追求平均住院日和患者人均费用的降低，使得医院倾向于收治简单、病情较轻的患者，临床科室收治疾病的疑难复杂程度降低，进而导致医院整体医疗技术水平的下滑。未来可以考虑将DRGs病种费用和工作量分解后与CMI值（疾病疑难系数）结合纳入科室的绩效考核，在控制平均住院日的同时，根据疾病难度合理控制病种费用，达到既能控费又能合理诊疗的目的。

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