脑梗死又称缺血性卒中，是由脑部动脉出现粥样硬化和血栓形成，导致局部脑组织血液供应障碍，出现脑组织缺血、缺氧、坏死，神经功能缺损的一种病症，患者多为中老年人，可同时伴有高血压、糖尿病和高血脂等，致死率及致残率均较高。血小板聚集在血栓形成中起关键作用，因此目前临床普遍认为，尽早、尽快使用抗血小板聚集药物治疗有助于降低脑梗死患者残疾率和死亡率。但抗血小板聚集的药物种类较多，如阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷及双嘧达莫，治疗方案各异，有单独用药，也有联合用药，时间、剂量以及疗程等也不尽相同。循证证据显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗死急性期疗效显著，可以提高治疗有效率，改善患者预后[1]。近年来，国内对中西医结合治疗脑梗死的研究也不断开展，取得了良好的疗效。银杏内酯注射液为银杏叶注射制剂，主要药物成分为银杏内酯和白果内酯，是临床常用的活血化瘀中药制剂。药物联合抗血小板聚集的治疗方法已在临床上广泛使用，为了寻求脑梗死急性期更有效的治疗方法，本研究采用银杏内酯注射液联合阿司匹林、氯吡格雷三联法治疗脑梗死急性期80例，并与阿司匹林联合氯吡格雷治疗80例对照观察，结果如下。

《嫁给大山的女人》在影片结尾标明“本片部分故事情节根据感动河北2006年十大新闻人物郜艳敏事迹改编”。所谓“部分故事情节的改编”，就是底本与述本之间的变形，这种变形是虚构型叙述所营造的虚构世界对实在世界的“有意识偏离”，这一“偏离”正是一种“符号片面化”的表现。但问题在于，如果我们将新闻与“新闻电影”中的“符号片面化”都视为“自然化”的过程，那么如何解释舆论对影片真实性的质疑呢？

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013-01—2017-11我院神经内科住院的脑梗死急性期患者160例作为研究对象，按随机数字表法分为2组。治疗组80例，男50例，女30例；年龄56～74岁，平均(62.3±3.8)岁；发病至入院时间2～68 h，平均(13.5±6.6)h；脑叶梗死者29例，小脑梗死者15例，基底节梗死者32例，多发性梗死者4例；合并高血压23例，糖尿病21例。对照组80例，男51例，女29例；年龄57～75岁，平均(61.9±3.6)岁；发病至入院时间2～69 h，平均(13.6±6.5)h；脑叶梗死者27例，小脑梗死者18例，基底节梗死者30例，多发性梗死者5例；合并高血压21例，糖尿病22例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

就城市展园而言，游客认为好的展园具有展园创新设计、园艺创新设计、体现所在城市的文化特色、采用新技术和新材料等特点；展园特色不明显、单纯花艺拼接、偏重静态展示、缺乏互动的展园缺乏吸引力，游客对此类城市展园评价不高。

1.2 病例选择

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

单一采用二甲双胍（国药准字H20023371，产自中美上海施贵宝制药有限公司）治疗对照组，用法用量：口服，500 mg/次，3次/d，持续治疗6个月。基于此联合吡格列酮治疗观察组（国药准字H20040631，产自江苏恒瑞医药股份有限公司），用法用量：口服，20 mg/次，2次/d，持续治疗6个月。

1)浮标站主导风向主要为东北方向和西南方向,主要受江流分布影响,这两个方向的干扰因素最少;从各个方位风速情况看,东北、西南方向的风速也高于其它方向。

1.5 疗效标准 基本痊愈：临床症状完全消失,NIHSS评分减少90%～100%；显著进步：临床症状基本消失，NIHSS评分减少46%～90%；进步：临床症状明显好转，NIHSS评分减少18%～45%；无效：临床症状未见好转，NIHSS评分减少18%以下[3]。

1.3.1 对照组 加阿司匹林联合氯吡格雷治疗。阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)100 mg，每日1次口服。硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20130083]75 mg，每日1次口服。连续服用2周。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加银杏内酯注射液。银杏内酯注射液(成都百裕科技制药有限公司，国药准字Z20110035)10 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL中，每日1次静脉滴注。连续治疗2周。

1.4 观察指标 ①观察2组治疗前及治疗后神经功能缺损及日常生活能力变化。神经功能缺损采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[3]进行评定，其内容包括意识、凝视、视野、面瘫、上下肢活动及肢体共济失调等，分值越高说明神经功能损伤程度越严重。日常生活能力采用Barthel指数评定量表(BI)进行评定，评分越高，说明生活质量越好[3]。②凝血功能及血小板聚集：分别于治疗前后抽取2组患者空腹肘静脉血5 mL，检测凝血功能[包括凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)]及D-二聚体、血小板聚集率(PA)变化。

1.3 治疗方法 2组入院后均行维持水电解质平衡、降低颅内压等常规对症治疗。

1.2.2 纳入标准 符合诊断标准，且均为首次发病；可耐受氯吡格雷、阿司匹林及银杏内酯注射液治疗；患者及家属了解研究内容和治疗过程中的潜在风险，愿意配合治疗及研究。

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

1.2.3 排除标准 发病前有严重感染及出血倾向者；对本研究用药过敏者；发病前长时间卧床者；合并肺栓塞、心肌梗死者；严重肝肾功能衰竭者；合并脑肿瘤或其他恶性肿瘤者；患有精神疾病、痴呆、癫痫者。

2 结 果

2.1 2组治疗前后凝血功能及D-二聚体、PA变化比较 见表1。

 表1 2组治疗前后凝血功能及D-二聚体、PA变化比较  

  

治疗组(n=80)治疗前治疗后对照组(n=80)治疗前治疗后PT(s)11.54±2.5315.56±3.32*△10.94±2.7212.44±5.65*ATPP(s)22.86±5.6837.27±6.55*△20.53±4.3230.21±5.71*TT(s)13.35±2.0917.15±1.42*△13.22±2.2615.30±1.55*FIB(g/L)3.71±0.771.75±0.32*△3.83±0.842.47±0.53*D-二聚体(mg/L)0.69±0.190.29±0.16*△0.68±0.210.48±0.22*PA(%)79.84±18.6958.56±9.61*△79.93±16.5961.65±11.39*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后PT、APTT及TT均较本组治疗前延长(P<0.05)，FIB、D-二聚体及PA降低(P<0.05)，且2组组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善优于对照组。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验。

1.2.1 诊断标准 依据《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死的诊断标准[2]，根据症状、体征及CT、MRI等检查结果明确诊断为脑梗死。

本文基于路堑边坡定量风险评估框架，对工程高边坡开挖及加固阶段进行定量风险评估，并对比边坡加固前后定量风险评估结果，得到如下结论：

 

表2 2组临床疗效比较 例

  

组 别n基本痊愈显著进步进步无效总有效率(%)治疗组8032357692.5*对照组802628121482.5

与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组治疗前后NIHSS及BI评分比较 见表3。

 

表3 2组治疗前后NIHSS及BI评分比较 分，

  

治疗组(n=80)治疗前治疗后对照组(n=80)治疗前治疗后NIHSS评分18.74±3.517.01±1.32*△18.69±3.6410.69±2.01*BI评分39.12±5.1165.54±7.42*△39.23±5.0356.53±6.16*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后NIHSS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，BI评分升高(P<0.05)，且2组组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善优于对照组。

2.4 不良反应 治疗期间，治疗组中有1例患者出现头晕，2例患者出现心悸，休息后症状自行消失；对照组中有2例患者出现头晕，3例患者出现心悸，休息后症状自行消失。2组治疗前后血、尿常规，肝、肾功能均未出现明显异常变化，均未出现消化道出血、恶心呕吐等不良反应和过敏现象。

3 讨 论

脑梗死发病率高，致残率高，复发率高，死亡率高，受到越来越多的重视。脑梗死发生后，脑组织处于缺血状态，机体产生氧自由基毒性作用、再灌注损伤和神经元凋亡等一系列的病理生理变化，最终致脑神经功能损伤。根据发病时间，脑梗死分为急性期、恢复期及后遗症期，急性期的治疗可以挽救或者恢复脑缺血周围半暗带区的部分神经细胞功能，促进预后。静脉溶栓治疗是目前公认的最有效的治疗,但受时间窗的限制，其他治疗有抗血小板聚集治疗、降纤、抗凝及脑保护等，有的疗效已被临床肯定，有的尚存在争议。血小板活化、集聚在脑梗死的发生发展中起关键作用，因此抗血小板聚集是脑梗死急性期的主要治疗手段。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中也指出，卒中发生48 h内应用抗血小板聚集药物，能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发[4]，目前临床最常用的药物为阿司匹林和氯吡格雷[5-6]。阿司匹林是抗花生四烯酸(AA)诱导血小板聚集途径的代表药物，主要通过抑制血小板环氧化酶的生成，减少血小板血栓素A2的合成[7]。多个国家指南都推荐在脑梗死急性期应用阿司匹林，可降低早期病死率，改善预后，预防复发，除非不能耐受阿司匹林或在溶栓治疗24 h 内[8]。氯吡格雷是抗二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集药物，能够结合血小板表面的ADP受体，阻断纤维蛋白原与膜上糖蛋白的相互作用，抑制血小板聚集，改善血液流变及微循环[9-10]，促进神经细胞功能恢复，降低脑梗死复发率[11]。氯吡格雷具有阻滞ADP受体的作用，阿司匹林可抑制血小板氧化酶的生成，2种药物作用机制不同，联合应用具有协同作用，能最大程度地减轻神经细胞损伤。卒中和短暂性脑缺血发作快速评估预防早期复发(FASTER)试验表明，早期双联抗血小板聚集治疗，90 d脑梗死的发生率明显低于单用阿司匹林治疗，提示早期双联抗血小板聚集治疗可以明显减少缺血性脑血管事件的复发[12]。Wong KS等[13]研究显示，早期(7 d内)双联抗血小板聚集治疗可显著减少急性脑梗死患者微栓子信号(MES)，减少微栓子脱落，使脑梗死的复发和进展比例下降。赵真等[14]研究显示，抗血小板聚集治疗对脑梗死急性期有效,阿司匹林+氯吡格雷联合治疗后患者血小板α颗粒膜糖蛋白(CD62p)及溶酶体颗粒膜糖蛋白(CD63)表达阳性率明显低于单用阿司匹林组，总体疗效明显优于单用阿司匹林组。但在临床治疗过程中我们发现，有少数患者存在阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗现象，即治疗过程中疗效减弱，引起患者频繁缺血反应。这可能与长期服用药物，AA、ADP受体上调，药物敏感性降低有关。

（3）用钢板封口焊牢，在斜过滤钢板一侧开进水口，在另一侧距离上端钢板200mm处开出水口，筒体底板最低处安装一排污阀。

脑梗死急性期属中医学“中风”范畴，中医学认为此病是风、痰、气、瘀等共同作用，破坏形体，蒙蔽脑窍，损伤脑络的结果，以开窍醒神、活血化瘀、清热化痰为主要治疗原则。而急性脑梗死是由脑血供突然中断后导致，因此血瘀贯穿始终，活血化瘀为治疗的主线，应贯穿治疗的全过程。银杏内酯为天然银杏提取物中的主要活性成分，为公认的血小板激活因子(PAF)拮抗剂，能通过抗PAF介导的血小板聚集达到抑制血栓形成的目的，与阿司匹林、氯吡格雷的抗凝机制不同。银杏内酯注射液是由银杏叶提取物经过进一步分离纯化而成，具有通脉活血、化瘀通络之功，常用于治疗半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩、肢体麻木等中风中经络瘀血阻络证，适用于脑梗死急性期和恢复期。动物实验显示，银杏内酯注射液能改善脑缺血动物的缺血状态，对缺血引起的脑水肿、电解质紊乱、炎性细胞浸润及血小板聚集均有显著的抑制作用[15-18]，还具有保护大脑神经元、促进脑神经功能恢复的作用[19]。徐露等[16]研究发现，银杏内酯注射液与阿司匹林、氯吡格雷联用可显著提高PAF诱导的家兔血小板聚集，减少聚集型血小板数量，使树突型血小板突起变少变短，说明银杏内酯注射液、阿司匹林、氯吡格雷三联抗凝具有较强的协同作用。基于此，我们将银杏内酯注射液联合阿司匹林、氯吡格雷三联法应用于脑梗死急性期患者的治疗，进行临床观察。结果显示，三者联合治疗可以显著提高临床综合疗效(P<0.05)，改善NIHSS及BI评分，效果优于阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗(P<0.05)。凝血功能四项、D-二聚体水平和PA是反映凝血系统功能的重要指标。本研究结果显示，治疗组治疗后PT、APTT及TT均较对照组延长(P<0.05)，FIB、D-二聚体及PA降低(P<0.05)，说明三联法可明显改善脑梗死急性期患者凝血功能，抑制血小板聚集，改善血液流变学，进而显著改善脑神经功能。对比2组治疗期间的不良反应显示，均未出现明显异常，提示银杏内酯注射液是一种治疗脑梗死急性期疗效显著、安全可靠的药物。

综上所述，银杏内酯注射液联合阿司匹林、氯吡格雷三联法治疗脑梗死急性期可显著提高治疗效果，抗血小板聚集，改善患者神经功能，提高生活自理能力，值得临床应用。

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