卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是卒中后出现的以情绪低落、兴趣减低、快感缺失为核心症状，常伴有焦虑、自责、甚至自杀等心理症状及睡眠障碍、食欲紊乱、性功能减退等躯体症状的心理障碍疾病，是卒中后最常见的并发症。有研究报道，其发病率20%～79%不等，但多数研究为30%～50%[1]。其高发病率不仅影响患者的日常生活质量，也不利于患者的肢体功能恢复[2]，并且会加重认知功能障碍，增加死亡率。因此，早发现PSD并给予积极干预治疗，对缩短病程，改善患者日常生活质量、促进躯体功能恢复、减少医疗资源消耗具有重要意义。2013—2014年，我们采用益气通络颗粒治疗气虚血瘀型PSD患者30例，并与盐酸舍曲林片治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 卒中诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》[3]，且经头颅CT或MRI检查确诊为首次发病的缺血性或出血性卒中患者。抑郁诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》[4]。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[5]。气虚血瘀型：半身不遂，口眼歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色白，气短乏力，自汗出，舌质黯淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。

词人通过将自己的感情经历付诸诗词，从女性的角度书写闺中生活的寂寥与无奈，压抑与无聊。凭栏的状态更能表现作者的百无聊赖的心情。登高望远，却不见归人。

(3)到达目标分子的第三个障碍是细胞膜。例如，如上所述，对于PEG困境，PEG包被的大分子在表面具有水合屏障，该屏障可以抵抗内吞摄取。使用短PEG(例如，Mw 小于1000)或在PEG和大分子之间插入蛋白酶敏感肽可能是克服PEG困境的有效策略。在这种情况下，一个有效的内化机制或运输系统往往比简单的自由扩散好。因此，受体介导的内吞作用有望成为将大分子治疗剂导入肿瘤细胞的有效手段。有一种这样的方法，使用转铁蛋白作为配体的结合，因为转铁蛋白受体在许多(如果不是全部)恶性细胞中显著上调，纳米粒子的表面改性与转铁蛋白显示明显增加肿瘤靶向性和细胞内摄取。

1.1.4 排除标准 不符合纳入标准者；既往有精神疾病；内源性抑郁病史或家族精神疾病遗传史者；神志不清或生命体征不稳者；合并心、肝、肾、肺、造血系统及内分泌系统等严重原发性疾病患者；近1个月内已进行抗抑郁治疗者；妊娠及哺乳期妇女。

1.1.5 剔除标准 入选病例在治疗期间未按时服药或更换其他治疗手段或随意终止者。

1.2 一般资料 全部60例均为河北省中医院脑病科门诊患者，随机分为2组。治疗组30例，男18例，女12例；年龄54～76岁，平均(61.23±10.59)岁；缺血性卒中26例，出血性卒中4例；卒中病程4～24个月，平均(9.74±1.12)个月；抑郁病程3～10个月，平均(7.85±1.83)个月。对照组30例，男17例，女13例；年龄51～75岁，平均(62.42±9.83)岁；缺血性卒中24例，出血性卒中6例；卒中病程3.5～22个月，平均(10.06±1.20)个月；抑郁病程3～12个月，平均(7.94±1.76)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3.2 对照组 予盐酸舍曲林片(辉瑞制药有限公司，国药准字H10980141)50 mg，每日1次清晨空腹服。

1.3.1 治疗组 予益气通络颗粒(神威药业集团有限公司，国药准字Z20120001)1袋，每日3次饭后30 min温水冲服。

1.3 治疗方法

1.1.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医郁证气虚血瘀型辨证标准；年龄40～75岁，性别不限；社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果；抑郁至少已持续2周，可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断，若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周；PSD病程3～12个月；汉密尔顿抑郁量表24项评分(HAMD-24)[6]8～35分；均自愿参加本研究，签署知情同意书。

1937—1939年福建省结合国民政府颁布的教育政策，制定实施了切合本省实际的战时教育政策。为适应抗战需要，福建省设立义务教育实验区，创建实验基地，积累战时教育经验，在全省范围内普及、推广战时教育。其中，在义务教育实验区“编辑非常时期小学教材”［21］14，该教材由各校职员依据编辑大纲编写；“为实施非常时期儿童训练起见特组织福建省义务教育实验区少年团”［21］34，同时加强少年团的精神训练、体格训练、知能训练、技能训练、纪律训练以及特种训练［21］34-35。

1.4 观察指标 2组治疗前后比较改良爱丁堡-斯堪的纳维亚评分(MESSS)、HAMD-24评分、Barthel指数量表评分变化情况。①MESSS评分评价神经功能缺损程度，最高分45分，最低分0分，轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分[7]。②HAMD-24评定患者的抑郁程度，严重抑郁者总分>35分，轻中度抑郁者8～35分，无抑郁者<8分[6]。③Barthel指数评分法评定患者的日常生活活动能力，积分100分为正常；<20分为极严重功能缺陷，生活完全依赖；20～40分为重度功能障碍，生活依赖明显；41～60分为中度功能障碍，生活需要帮助；>60分为生活基本自理[7]。

政策一：4月27日，国家卫生健康委员会发布《母婴安全行动计划（2018－2020年）》和《健康儿童行动计划（2018－2020年）》，旨在保障母婴安全和儿童健康。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。

2 结 果

2组治疗前后MESSS、HAMD-24、Barthel指数评分比较见表1。

 

表1 2组治疗前后MESSS、HAMD-24、Barthel指数评分比较 分，

  

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后MESSS评分23.57±3.938.13±2.26*△22.19±4.4111.05±1.98*HAMD-24评分20.89±6.8711.26±1.85*△19.76±6.9212.87±2.03*Barthel指数评分46.77±13.5358.28±18.77*44.72±10.6652.10±14.46*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

卒中后发生的一系列生理功能的减退，运动功能的改变，日常生活自理能力降低，家庭和社会的支持，经济状况，以及就业能力的改变等均可导致患者心理失衡而产生抑郁。关于PSD发病机制学说主要有神经递质机制、神经内分泌机制、炎症因子机制、基因多态性机制、神经解剖部位机制等。其中神经递质机制单胺类递质假说得到广泛认可，即神经系统5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)水平的下降导致出现PSD的临床表现[8-9]。致炎因子学说认为C反应蛋白(CRP)、白细胞介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、IL-6等对单胺神经递质的刺激及毒性作用可导致PSD发病[10]。PSD患者中枢神经系统5-HT水平下降、活性降低、受体功能失调、神经传导功能下降可能是导致其发病的原因[11]。故5-HT再摄取抑制剂治疗有效，如盐酸舍曲林，但尚存在副作用大、起效慢、疗程长、减药困难、价格昂贵等不足。中医药在改善抑郁症临床症状，减轻药物毒副作用和停药综合征方面具有较为明显的临床优势。目前治疗抑郁症的中医药临床研究证实，中药单体或者中药复方治疗抑郁症有效。

1.3.2 疗程 2组疗程均4周。

3 讨 论

由表1可见，2组治疗后MESSS、HAMD-24评分均降低，Barthel指数评分均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后MESSS、HAMD-24评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后Barthel指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

护理组视力恢复48例(96.0%),对照组视力恢复42例(84.0%),有统计学意义(x2=5.0000,P<0.05);护理组护理满意度评分、ADL评分均优于对照组,且HAMA评分明显更低(P<0.05),见表1。

中医学并无PSD的疾病名称，多数学者将其归为“郁证”“中风”范畴。《丹溪心法》中记载：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”《类证治裁·郁症》：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”《景岳全书》载:“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”从而明确指出五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病，两者有所不同。由此看来，PSD应归属为因病而郁，其发病与卒中后经脉痹阻，气滞血瘀，瘀久气血内耗，伤及脏腑，脏腑阴阳失调有关。清代名医王清任认为中风半身不遂、偏身麻木是由“气虚血瘀”而成，并创补阳还五汤等方剂治疗，补阳还五汤治疗卒中及PSD的疗效已被证实[12]。益气通络颗粒源于补阳还五汤，由黄芪、丹参、地龙、川芎、红花组成，方中黄芪味甘，性辛温，为补气要药，入脾、肺二经，可大补元气，使气旺而促血行，祛瘀而不伤正，是为君药。丹参活血祛瘀生新，养血通络，古有“一味丹参，功同四物”之说，为养血活血之品；川芎性辛温，入肝、胆、心包经，为血分之气药，走而不守，且善行血中之气，具有活血祛风通络之功；红花性辛温，入心、肝二经，活血，通经，祛瘀；以上共为臣药。地龙咸寒善行，活血通络，为佐使药。诸药配伍，既可补气，又能活血，活血而不伤正，补气而能行血，用之可使气旺血行，祛瘀通络，则诸症得消。本方所治，属于正气亏虚，血行不利所致，全方配伍严谨，相互为用，相得益彰，共达益气活血、祛瘀通络之功。现代药理研究表明，大剂量黄芪配伍的补阳还五汤能显著改善卒中患者血液流变学，较小剂量黄芪配伍的补阳还五汤更加有利于缺血性卒中患者功能恢复，进而改善患者生活质量[13]；黄芪注射液治疗后可明显改善缺血性卒中患者神经功能缺损程度[14]；丹参川芎嗪能抑制血清丙二醛(MDA)的产生，促进三磷酸腺苷(ATP)酶活性的恢复，扩张血管，进而增加脑血流量，改善脑供血[15-16]；复方制剂丹红注射液中主要有效成分为丹酚酸A、丹酚酸B及红花黄色素，可改善对缺血性卒中大鼠血清炎症因子水平[17]；红花黄色素可降低腔隙性脑梗死患者神经功能缺损程度[18]；红花提纯制剂红花注射液可以减小急性脑梗死局灶脑缺血(MCAo)大鼠的脑梗死面积，减轻炎性反应[19]；地龙可降低血浆比黏度、红细胞比容和纤维蛋白原，并且能调节脂代谢紊乱、改善高血压状态等[20]；补阳还五汤能增强脑缺血后伴抑郁大鼠的Notch信号通路notchl、jagl、hesl及hes5的表达,从而改善PSD[21]；补阳还五汤加味能增强脑缺血后抑郁大鼠海马区NPY的表达、降低CGRP的表达,通过调节神经肽类物质的释放,达到抗PSD的作用[22]。

本研究结果显示，2组治疗前MESSS评分均在16～30分，为中度神经功能缺损，治疗后2组均明显降低至轻度缺损，且治疗组MESSS评分低于对照组(P<0.05)。2组治疗后HAMD-24评分明显降低(P<0.05)，抑郁程度均明显改善，且治疗组HAMD-24评分低于对照组(P<0.05)。2组治疗前Barthel指数评分均数在45分左右，为中度功能障碍，生活需要帮助，治疗后2组评分均升高至50多分，其中治疗组均数达58分，基本能达到生活自理。

综上，益气通络颗粒能改善PSD患者血液循环，减轻炎性反应，降低血液黏度，改善卒中后神经功能缺损程度，促患者恢复，进而改善患者抑郁症状及生活质量，促进患者康复，且治疗组疗效优于盐酸舍曲林。因此，益气通络颗粒治疗气虚血瘀型PSD患者疗效明确，安全性好，副作用小，值得推广。本研究虽然取得一定成效，但仍有不足之处：在研究期限内仅对益气通络颗粒的近期疗效进行观察，但对药物的远期效应和迁移效应未予观察，因此研究结果具有一定的局限性。未来研究需要大样本、多中心的随机对照研究来证实研究结果的可重复性，并长期随访观察益气通络颗粒的远期效应和迁移效应。

(2)根据定义，根据贝叶斯定理，Pr(s1,s2,…,st,s,o1,o2,…,ot+1)=Pr(s1,s2,…,st,o1,o2,…,ot)Pr(s|st)Pr(ot+1|s).

参考文献

[1] 唐学梅,仇剑崟.卒中后抑郁的流行病学及病因机制研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2011,38(3):280-284.

[2] 韩旭庆,黎红华.脑卒中后抑郁患者生活质量的研究进展[J].现代中西医结合杂志,2014,23(36):4086-4088.

[3] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

[4] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[M].3版.济南:山东科学技术出版社,2001:145-146.

[5] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报，1996,19(1):55-56.

[6] 李文波,许明智,贾福军,等.汉密顿抑郁量表6项版本的临床应用[J].中国神经精神疾病杂志,2007,33(2):119-120.

[7] 全国第四次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[8] 魏海燕,成勇.卒中后抑郁的发病机制研究进展[J].神经损伤与功能重建,2014,9(4):335-336.

[9] 孙觊,马涤辉.卒中后抑郁的发病机制[J].吉林医学,2009,30(1):83-85.

[10] Connor TJ,Leonard BE.Depression,stress and immunological activation:the role of cytokines in depressive disorders[J].Life Sci，1998，62(7):583-606.

[11] aan het Rot M,Mathew SJ,Charney DS.Neurobiological mechanisms in major depressive disorder[J].CMAJ，2009，180(3):305-313.

[12] 侯菊花,刘圆月,李灿,等.补阳还五汤对卒中后抑郁大鼠海马区Cyclin D1与Cdk2的影响[J].中华行为医学与脑科学杂志,2015,24(8):680-683.

[13] 朱丽,李静.不同剂量黄芪配伍的补阳还五汤对缺血性脑卒中患者血液流变学及疗效的影响[J].陕西中医,2014，35(9):1145-1147.

[14] 王娜,孙海军,马雪丽.不同剂量黄芪注射液对脑卒中患者神经康复的影响[J].临床合理用药杂志,2016,9(13):67-69.

[15] 朱怡,陈霞,黄屏,等.丹参川芎嗪对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用[J].现代中西医结合杂志,2011,20(7):802-804.

[16] 张曦,陈明津.丹参川芎治疗急性缺血性脑卒中的效果分析[J].吉林医学,2016,37(10):2417-2418.

[17] 黎永仙,谭梅英,王华,等.丹红注射液抗脑卒中活性成分的筛选及质量控制研究[J].北方药学,2017,14(3):162-163.

[18] 吴颖.红花黄色素注射液治疗腔隙性脑梗死的疗效观察[J].当代医学,2017,23(9):16-17.

[19] 秦秀德,刘玉,李传朋,等.红花注射液通过抗炎症反应治疗急性脑梗死的机制研究[J].中国中医急症,2017,26(3):409-411，459.

[20] 曹晓岚,关新华,孙西庆,等.复方地龙胶囊治疗脑卒中的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2003,1(5):271-273.

[21] 张叶华.补阳还五汤对脑缺血后伴抑郁大鼠脑内Notch信号通路的影响[D].长沙：湖南中医药大学,2014.

[22] 王琦研.补阳还五汤加味对局灶性脑缺血后抑郁模型大鼠海马组织NPY及CGRP表达的影响[D].长沙：湖南中医药大学,2015.