支气管哮喘(以下简称哮喘)是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病[1]，是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病[2]。流行病学调查显示，我国儿童哮喘发病率逐年上升[3-6]，严重威胁患儿的身心健康。气道炎症是哮喘急性发作期的重要机制，近年来研究发现，辅助性T细胞17(Th17)/调节性T细胞(Treg)免疫失衡导致的炎症在哮喘发病过程中起着重要的作用[7]。硫酸沙丁胺醇气雾剂是目前最常用、最有效的儿童急性哮喘治疗药物[8]，但其药效持续时间短，长期使用易产生耐药，或出现哮喘恶化现象[9]。小儿脏腑娇嫩，不耐攻伐，且小儿乃纯阳之体，易于从火化热，故临床急性发作期多为热性哮喘证的表现[10]。因此，我们在小儿哮喘急性发作期的治疗中，确立了“清热平喘”为核心的治疗原则。2016-06—2017-06，我们采用清肺平喘方联合硫酸沙丁胺醇气雾剂治疗小儿热性哮喘证轻中度发作60例，并与硫酸沙丁胺醇气雾剂治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

传统的期末考核载体全凭一张纸，既不利于实践操作考核，又不便于教师评定成绩，在现代职业教育时期，迫切需要对传统的考核操作方式进行改造升级。首先，考核题型设计为情景项目化，与实际应用接轨，在应用中体现专业知识技能点；其次，建立各门课程考核题库，增强知识运用灵活性；最后，开发专业的考试平台，考核试题由平台随机抽取组合，可借助平台自动阅卷或教师在线阅卷，提高工作效率。

1.1.1 西医诊断标准 参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[2]，结合呼吸道症状、体征及肺功能检查诊断为儿童支气管哮喘，哮喘急性发作严重程度为轻度及中度。轻度发作：走路时可有气短，说话及休息时无气短；可平卧；讲话能成句；意识清楚，可有焦虑、烦躁；呼吸频率轻度增加；常无辅助呼吸肌活动及三凹征；两肺呼气末期可闻及散在哮鸣音。中度发作：说话时可有气短，喜坐位；说话成短句；常焦虑、烦躁；呼吸频率增加；常无辅助呼吸肌活动及三凹征；两肺可闻及散在、弥漫哮鸣音。

1.1.2 中医辨证标准 参照《小儿哮喘中医诊疗指南》[10]，属小儿热性哮喘证：气喘，声高息涌，喉间哮鸣，咳嗽痰壅，痰黏、色黄、难咯，胸闷，呼吸困难，鼻塞，流涕黄稠，身热，面红唇干，夜卧不安，烦躁不宁，口渴，小便黄赤，大便干，咽红，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数，指纹紫。

1.1.3 纳入标准 符合儿童支气管哮喘西医诊断标准；符合小儿热性哮喘证诊断标准；年龄6～14岁；1个月内未使用过中药、西医免疫调节药物，1周内未接受口服或针剂的糖皮质激素；患儿法定监护人知情同意，签署知情同意书。

高聚物注浆技术在青兰高速公路唧浆病害处治中的应用……………………………………………………… 张建录（9-104）

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用清肺平喘方。药物组成：炙麻黄5 g，杏仁(后下)10 g，紫苏子10 g，葶苈子10 g，黄芩10 g，桃仁5 g，椒目10 g，地龙10 g，炙甘草5 g。药品由上海中医药大学附属第七人民医院药剂科制备，每日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服。

1.2 一般资料 全部120例均为上海中医药大学附属第七人民医院儿科(80例)、上海中医药大学附属龙华医院儿科(40例)的住院(48例)及门诊(72例)患儿，采用随机数字表法分为2组。治疗组60例，男32例，女28例；年龄6～14岁，平均(8.93±3.91)岁；病程12～36个月，平均(21.86±8.12)个月；哮喘急性发作严重程度：轻度24例，中度36例。对照组60例，男37例，女23例；年龄6～14岁，平均(8.74±4.26)岁；病程12～36个月，平均(22.37±7.76)个月；哮喘急性发作严重程度：轻度27例，中度33例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

如图8所示，由于伸杆为锥形，支撑滚筒对伸杆的作用力与竖直方向夹角为θ，力大小为F。力F可以分解为对伸杆的阻力F2和支撑力F1。考虑到传感器为一维拉压力传感器，只能对竖直方向的支撑分力F1进行测量，且该力恰为测量的目标力。因此，压力传感器反馈的测量值即为支撑力的大小，不存在测量误差。也就是说，伸杆锥度引入的支撑力误差为0。

但在综合考量了公司的整体情况后，卢春泉认为外部资金的注入对公司发展有利，因此在董事会上投了赞成票。最终，董事会一致通过此次融资方案。

1.3.1 对照组 予硫酸沙丁胺醇气雾剂[葛兰素史克制药(苏州)有限公司，国药准字J20160074]100～200 μg，每日3次吸入。

1.1.4 排除标准 不符合纳入标准的患者；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；法律规定的残疾患者；具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变者；未按研究规定用药，无法判定疗效或资料不全等影响疗效判断者。

风险投资在近年“共享经济”的飞速发展中被人所熟知，是投资中介向特别有潜能的高新技术产业投入风险资本后，实现利益共享、风险共担的一种投资方式。大学生创业遇到的最大问题就是资金不足。以Dormi为例，在校创业阶段，有政府提供的项目资金与学校举办相关活动的奖金。在转型进入更大市场时，依靠前期盈利与创始团队家庭支持是不够的，必须寻求社会资金的帮助。对于风险投资公司来说，他们也希望寻找到有发展潜力的中小型项目，通过早期“资本换股权”，从而在未来公司成熟后以更高价格将股权卖出获得收益[2]。

1.4.3 实验室指标 2组治疗前后均于清晨空腹抽取静脉血，检测以下实验室指标：①嗜酸性粒细胞计数(EOS)；②红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)；③白细胞介素10(IL-10)、IL-17，检测均采用酶联免疫吸附双抗体夹心法，试剂盒购自美国RayBiotech公司，由上海中医药大学附属第七人民医院中心实验室完成。

(1)CP(a)=1,则〈a〉为P的无不动点自同构群,从而G为Frobenius群,且Φ(P)=CP(a)=1,此时P初等交换群且G=.故易得其真幂图P∗(G)的连通分支数:

1.4 观察指标

2.2 2组治疗前后PEF、FEV1比较 见表2。

2.1 2组治疗前后中医临床证候积分比较 见表1。

1.3.3 疗程 2组均治疗3 d。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布者，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布者，组间比较采用两个独立样本的Wilcoxon秩和检验；差值符合正态分布者，组内比较采用配对t检验，差值不符合正态分布者，组内比较采用两个相关样本的Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1.3 治疗方法

2 结 果

1.4.2 肺功能检测 2组治疗前后采用Spiro USB肺功能仪(德国Jaeger公司)检测最大用力呼气流量(PEF)、第1 s用力呼气容积(FEV1)。

 

表1 2组治疗前后中医临床证候积分比较 分，

  

治疗组(n=60)治疗前治疗后对照组(n=60)治疗前治疗后喘息2.72±1.140.52±1.02*2.84±1.120.48±1.14*气短1.96±1.060.21±0.36*2.08±1.080.24±0.48*肺部哮鸣音3.68±1.270.92±1.22*3.52±1.180.89±1.16*咳嗽2.60±1.231.03±1.08*△2.73±1.212.13±1.27*咯痰痰鸣2.47±1.620.96±1.03*△2.51±1.561.67±1.21*总积分13.43±4.563.64±3.22*△13.68±4.825.41±4.75*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后各中医证候积分及总积分均降低(P<0.05)；治疗后治疗组咳嗽、咯痰痰鸣积分及总积分低于对照组(P<0.05)。2组治疗后喘息、气短、肺部哮鸣音比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.4.1 中医临床证候积分 2组治疗前后均进行中医临床证候评分。①喘息：安静时喘息，记6分；稍动则喘息，记4分；走路活动时喘息，记2分；无喘息，记0分。②气短：仅能说短语，记6分；安静时谈话间断，但能成句，记4分；动则谈话间断，记2分；无气短，记0分。③肺部哮鸣音：哮鸣音响亮，弥漫，两耳可闻，记6分；听诊哮鸣音散在，响亮，连续，记4分；听诊偶及哮鸣音，记2分；无哮鸣音，记0分。④咳嗽：咳嗽频繁，影响睡眠，记3分；咳嗽阵作，记2分；咳嗽偶作，记1分；无咳嗽，记0分。⑤咯痰痰鸣：喉间痰鸣，记3分；咳嗽时可闻痰声，记2分；咳嗽时偶闻痰声，记1分；无痰，记0分。

 表2 2组治疗前后PEF、FEV 1比较  

  

治疗组(n=60)治疗前治疗后对照组(n=60)治疗前治疗后PEF(L/min)58.73±9.2781.48±5.72*59.15±9.4678.42±8.45*FEV1(L)0.98±0.131.40±0.32*0.92±0.161.42±0.29*

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表2可见，2组治疗后PEF、FEV1均升高(P<0.05)；2组治疗后组间PEF、FEV1比较差异无统计学意义(P>0.05)。

尽管现实中经常可以听到“教无定法”这样的论述，但这又是中国数学教师十分明显的一个特点，即是对于教学方法的高度重视，特别是，能否积极从事教学方法的改革常常就被看成相关教师是否具有较强的改革意识的直接标志．对此例如由以下论述就可清楚地看出，“动手实践、自主探索与合作交流是学生学习数学的重要方式”[11]，又“与现行教材中主要采取的‘定义、公理—定理、公式—例题—习题’的形式不同，《标准》提倡以‘问题情境—建立模型—解释、应用与拓展（反思）’的基本模式展开内容”[12]．

2.3 2组治疗前后实验室指标比较 见表3。

 表3 2组治疗前后实验室指标比较  

  

治疗组(n=60)治疗前治疗后对照组(n=60)治疗前治疗后EOS(×109/L)0.74±0.320.46±0.18*△0.72±0.290.57±0.35*ESR(mm/1h)18.32±6.568.58±3.53*△19.21±6.2613.74±0.82*CRP(mg/L)15.97±7.729.23±3.29*△17.12±7.0012.54±3.57*IL-10(pg/mL)13.22±2.3225.31±6.82*△14.27±3.2820.62±6.96*IL-17(pg/mL)15.24±2.5911.72±1.43*△14.59±2.6213.18±1.16*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后EOS、ESR、CRP、IL-17均降低(P<0.05)，IL-10升高(P<0.05)；治疗后治疗组EOS、ESR、CRP、IL-17均低于对照组(P<0.05)，IL-10高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

哮喘是儿童时期最常见的慢性疾病,其特点是常反复发作，可影响患儿的肺功能，急性和(或)严重发作时甚至危及生命。研究表明，哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病[11]。气道炎症会导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状。经典理论认为，Th1/Th2细胞失衡是哮喘发病的关键机制，但近年来许多学者又提出了新的观点，认为Th1/Th2失衡学说过度简化了哮喘的发病机制，其依据为糖皮质激素是治疗哮喘最有效的抗炎药物，但糖皮质激素可以有效抑制细胞免疫而对体液免疫无明显影响，针对Th2分泌的细胞因子采取的治疗措施并不能改善哮喘[7]。最新研究表明，Th17/Treg与气道炎症呈负相关，提示促炎性Th17细胞与抑制性Treg细胞的免疫失衡可能导致了哮喘的发生和发展[12]。IL-10是由Treg分泌的细胞因子，对于炎症反应具有负调节作用和广泛的抑制活性[13]。Th17细胞则通过分泌IL-17促进炎症反应[14]。因此，本研究将IL-10及IL-17作为观察指标进行治疗前后的检测比较，从而对中医药治疗哮喘的可能机制做了初步探讨。以硫酸沙丁胺醇气雾剂为代表的吸入型速效β2受体激动剂是所有年龄儿童哮喘急性发作的首选治疗药物，具有起效迅速、维持时间短等特点。其缺点在于需间歇使用，不宜长期、单药使用[8]。对于吸入型速效β2受体激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用β2受体激动剂，但容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量。本研究以硫酸沙丁胺醇气雾剂作为对照组，以清肺平喘方联合硫酸沙丁胺醇气雾剂作为治疗组，旨在比较对咳喘症状的改善程度及其他相关指标的优劣，得出更优化的中西医结合方案。

哮喘发病的中医病机主要责之于脾、肺、肾三脏功能失调，导致留痰伏饮，遇外感(或外触)而发。哮喘急性发作期治疗主要在于宣肺化痰平喘。中医治疗儿童哮喘注重整体观念和辨证论治，提倡“发时治标，平时治本”的治疗原则。本研究基于“清热平喘”法则，在硫酸沙丁胺醇气雾剂基础上联合中药内服，其治疗哮喘的临床作用机制在于清肺化痰，清热解毒，平喘止咳。清肺平喘方为海派中医徐氏儿科代表方剂，临床运用30多年，疗效满意。该方立足于哮喘发病之本—“伏痰”，同时又针对久病必“瘀”之根，化痰兼活血，宣肺又平喘[15]。方中炙麻黄为君药，宣肺平喘。苦杏仁、紫苏子、桃仁共为臣药，苦杏仁止咳平喘，宣肺润肠；紫苏子降气祛痰，利膈宽肠；桃仁活血祛瘀，润肠通便。葶苈子、椒目、地龙、黄芩共为佐药，葶苈子消痰平喘，利水消肿；椒目利水消肿；地龙疏通经络，活血化瘀；黄芩清热燥湿，泻火解毒。炙甘草补脾益气，润肺止咳，调和诸药，为使药。诸药共奏宣肺降气、化痰活血之功效。

本研究结果表明，清肺平喘方联合硫酸沙丁胺醇气雾剂治疗小儿热性哮喘轻中度发作临床疗效确切，具有改善哮喘患儿临床症状，降低气道阻力，改善肺功能的作用，且其抑制气道炎症效果优于单纯使用硫酸沙丁胺醇气雾剂。本研究发现，清肺平喘方能降低患儿EOS、ESR、CRP、IL-17等炎症相关指标水平，提高IL-10水平，有效抑制气道炎症。本研究结果初步表明清肺平喘方能够调控Th17/Treg细胞的分化，但其具体作用机制仍有待进一步深入研究。

综上所述，清肺平喘方立足于哮喘发病之本—伏痰，标本兼治，宣肺降气以定其喘，化痰以针对其本，病久必瘀，兼化瘀以撼其根，以达平喘之目的，能优化小儿热性哮喘急性发作期中医治疗方案。

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