1　病历资料

患者，女，33岁，因“反复活动后气促3年余，加重4小时”入院。近3年来患者反复出现活动后气促，乏力，活动耐力进行性下降，自诉爬3层楼梯可诱发，2014年在外院诊断为艾森门格综合征、先天性心脏病房间隔缺损，规律服用西地那非(半片，口服 ，一天三次)、波生坦(半片，口服，一天二次)治疗，血压控制在90+/60+ mmHg左右，症状较前好转，可进行正常的日常生活活动。3天前患者开始出现鼻塞、流涕、咳嗽咳痰，未予重视，加上高强度活动后诱发气促，呼吸困难，休息后不能缓解，遂收入我院CCU治疗。既往史：晕厥病史2次。婚育史：孕2产1。入院查体：血压92/58 mmHg、心率82次/分、呼吸26次/分、体温36.2℃、血氧饱和度78%，精神状态较差，口唇、四肢末端轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅲ级舒张期杂音，P2亢进，第二心音分裂。双下肢未见明显水肿，肝肋下未触及，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。舌淡暗，苔白腻，脉沉弱。入院查血液分析：白细胞总数8.87×109/L、中性粒细胞百分数86.0%、红细胞总数5.43×1012/L、血红蛋白量107 g/L、血小板总数243×109/L；降钙素原0.69 ng/mL；B型尿钠肽450.8 pg/mL；血气组合：酸碱度：7.334，氧分压：46.1 mmHg，二氧化碳分压：25.2 mmHg，阴离子间隙：4 mmol/L，乳酸2.9 mmol/L，氧饱和度75.9%。胸片：心影略增大，请结合临床；T12椎体半椎畸形，脊柱胸腰段侧凸畸形。心电图：窦性心律、ST-T段改变。心脏彩超：先天性心脏病：房间隔缺损[继发孔型，左→右为主双向分流(图1)，分流束宽约25 mm(图2)]；二尖瓣关闭不全(轻度)；三尖瓣关闭不全(重度)；肺动脉瓣关闭不全(轻～中度)；肺动脉高压(重度、PASP=116 mmHg)，左室收缩功能正常(EF=90%)，左室舒张功能正常(E=88.4 cm/s、A=62.7 cm/s；TDI：E，=12.8 cm/s、A，=10.7 cm/s)，右心功能不全(右室壁增厚，波动减弱，搏幅2 mm，右室、右房增大)。治疗予低流量吸氧、利复星+普妥利康抗感染、枸橼酸西地那非片及波生坦维持原剂量服用、左卡尼汀营养心肌，氨溴索祛痰，呋塞米片+螺内酯片利尿，参附针维持血压，治疗三天后复查感染指标较前下降，但仍觉精神疲倦，自觉气促、呼吸困难未见明显好转，血氧情况未改善。经讨论后西医维持原方案治疗，中医当按大气下陷治疗，方拟升陷汤加减，具体用药如下：黄芪60 g、知母30 g、党参30 g、桔梗10 g、柴胡10 g、桂枝15 g、丹参15 g、葶苈子15 g、黑枣15 g。服用3剂后，患者疲倦、气促、呼吸困难皆除，血氧饱和度维持94%以上、血压稳定在100+/60+ mmHg左右，嘱患者出院后维持原方间断服用，电话随诊回复活动耐力较以往明显改善。

  

图1　房间隔缺损双向分流彩色多普勒效应

  

图2　房间隔缺损分流束宽度

2　分析讨论及文献回顾

1897年Victor Eisenmenger第一次报道了此类病例，1958年由Paul Wood首次提出了“艾森门格综合征”这一概念，是指继发于各种大的左向右分流性先天性心脏病的肺血管阻力升高，使肺动脉压力达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或心外异常通道产生双向甚至右向左反向分流的一种综合征[1]，常见于未得到及时地矫治的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭或主肺动脉间隔缺损等左向右分流性心脏病的终末期。其病理过程先后经过肺血流量增加、动力性肺血管阻力增加、肺血管结构重构，从而导致肺动脉压力进行性升高[2]。另外，最近国内有报道，先心病合并肺动脉高压时bcl-2和bax两种基因表达比例发生变化，使肺动脉壁细胞凋亡减少，也是肺动脉高压形成机制之一[3]。该患者心脏彩超提示房间隔缺损，重度肺动脉高压，出现双向分流，符合艾森门格综合征的诊断。

这些未手术患者的自然史，患者童年常常是健康的，在无并发症的情况下，直到30岁以前，一般都有很好的功能储备，绝大多数患者到成年仍存活[4-5]。临床表现多样化，可有呼吸困难、疲倦、活动耐力下降、发绀；接近一半患者出现心悸(房颤/房扑达35%、室性心动过速达10%)；约20%出现咯血；肺血栓栓塞、心绞痛、晕厥以及心内膜炎各约10%；以及充血性心力衰竭(通常发生在40岁以后)[4]。该患者2012年曾因盆腔炎在本院住院治疗，当时未有呼吸困难、发绀、疲倦等表现，30岁后才出现活动后气促、活动耐力下降、晕厥的情况，整个病程及临床表现都与该病相符合。本患者出现呼吸困难、BNP升高，但双肺未闻及湿啰音，胸片无肺水肿、肺淤血的表现，无颈静脉怒张，无双下肢水肿，无肝淤血，年仅33岁，充血性心力衰竭的证据不足。所以，该患者呼吸困难的原因考虑低氧血症刺激呼吸中枢，导致呼吸频率增快及产生呼吸困难的主观感觉，而BNP的升高考虑与低氧血症、先心病、肺动脉高压、右心功能不全等因素有关。指南推荐血浆BNP / NT-proBNP水平用于初始危险分层，用于监测疗效和估测预后，稳定低水平或BNP/NT-proBNP下降可能是PAH控制成功的有效标记[6-8]。

对应艾森门格综合征患者，临床治疗的基本原则是避免任何可能导致处在精细平衡的生理状态失衡的因素，治疗主体旨在预防并发症或恢复生理平衡。近年来关于艾森门格综合征的治疗取得了长足的发展，其中内科治疗除了卧床休息、氧疗、控制感染、维持适当的心功能及抗凝等一般治疗外，血管扩张剂才是治疗该病的主要手段，其目的是降低肺血管阻力和肺动脉压力，纠正右向左分流和改善氧合，其中包括肾上腺素受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、前列腺素E1、前列环素类、吸入一氧化氮、内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂；另外，外科手术治疗的手段也越来越成熟，包括手术矫治畸形、肺移植或心肺联合移植、体外膜式氧合、基因治疗[9]。2008年ACC / AHA 发布的《成年先天性心脏病治疗指南》中有关先天性心脏病相关性肺动脉高压(PAH-CHD)靶向药物治疗的建议：内皮素受体拮抗剂波生坦在ES心功能Ⅲ级的患者中是IB类推荐，其他内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂、前列环素衍生物均为ⅡaC类推荐；ES患者中推荐联合治疗，为ⅡbC类推荐；不推荐应用钙离子拮抗剂。本患者早已开始联合波生坦、西地那非治疗，那么要纠正目前严重的低氧血症，主要是调整药物的用量，但患者当时心脏彩超仍表现为左向右为主的双向分流，且碍于其血压偏低，在未放置心导管的情况下，不敢随意增加用量，害怕体循环血管阻力下降增加右向左分流并可能加重心血管崩溃。所以，当时采取了比较保守的治疗方案，维持波生坦、西地那非的原剂量，予卧床休息、吸氧、抗感染、参附针维持血压等一般处理。2014年AHA/ACC心脏瓣膜病处理指南指出未修复的紫绀型先心病为感染性心内膜炎极高危人群，应预防性使用抗生素口服。该患者入院时有咳嗽、咳痰的症状，呼吸音粗，中性粒细胞百分比及PCT明显升高，但双肺未闻及明显啰音，胸片未见渗出病灶，故考虑急性支气管炎的可能，给予静脉联合使用利复星、普妥利康积极的抗感染治疗。治疗3天后，患者咳嗽、咳痰及感染指标明显改善，但患者血氧及呼吸困难的主观感受并未见明显好转。本患者低氧血症的发生机制应该包括肺内右向左分流(严重肺动脉高压引起肺动静脉前交通支)、心内右向左分流、通气/血流灌注失衡，单纯吸氧似乎并未能纠正低氧血症。严重的低氧血症已导致代谢性酸中毒，而酸中毒可使外周阻力血管张力下降，且长期使用血管扩张剂，这可能是导致患者血压降低的原因。面对这种治疗窘境，期望在中医药治疗上找到突破口。

过去的数学课堂教学，因为受到应试教育的影响，特别强调对规律、理念等既定知识的把握，同时经过广泛的应用与练习给予加强，而忽略指引学生对知识产生经过的分析与感受，具有相对普遍的“重视结果轻视过程”状况。实际上，在认识与探索知识的产生与发展过程当中，学生学习到的是处在水平关键地位的普遍方式，并且在这个过程当中，学生体会到的是不断建设新知识体系的乐趣。对于学生而言，这就是一种创造。应该精准地掌握知识产生发展的经过，这要求教师不应该只深入钻研课本的内在机制，还应该仔细探索学生的学习想法，应该寻求到知识逻辑与学生内心的逻辑默契之处[2]。

古代陶瓷绘画中有很多经典之作，例如清代宫廷画师郎世宁的代表作《雍正圆明园十二行乐图》。《雍正圆明园十二行乐图》表现的是清帝雍正与其众多子女在圆明园游戏的场景。作品按春夏秋冬四季排序，每个月主题内容依次是正月观灯、二月踏青、三月赏桃、四月流觞、五月竞舟、六月纳凉、七月乞巧、八月赏月、九月赏菊、十月画像、十一月参禅、腊月赏雪。场面宏大壮观，建筑气势恢宏，意境深远，人物刻画精细并与建筑浑然一体，整体风格细腻、精致，观者能从这组画面中真切地感受圆明园在未被破坏之前的风光。不论是雪后的楼宇、庭院，还是绿水青山掩映下的楼阁亭台，在艺术家的笔下，“如鸟斯革，如翚斯飞”的中国传统建筑比真实更美。

传统中医并未有艾森门格综合征这一说法，但根据本病的临床特征将其归入张锡纯大气下陷证的范畴中治疗。张锡纯所论大气即《黄帝内经》所言宗气，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸，为诸气之纲领，亦为周身血脉之纲领[10]。从现代医学角度来看，心肺即位于胸中，心肺乃贯心脉行呼吸之本，所以艾森门格综合征的患者是心肺同病，容易损及大气，所以按大气下陷证治疗有一定依据，而且本病患者反复气促，劳力诱发，神疲乏力，脉沉弱，但无张口抬肩、鼻翼煽动等喘证的表现也印证了大气下陷证。张锡纯原书中记载了大气下陷的临床表现“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”[10]。据统计，张锡纯在《医学衷中参西录》中共记载了39例升陷汤加减治疗大气下陷的案例，其中年龄小于20岁而反复出现短气乏力者4例。这4个案例的发病特点与现代医学描述的先心病的临床表现相似，所以从大气下陷的角度论治先心病值得继续探究。

艾森门格综合征患者比血流动力学相似情况的原发性PAH患者的预期寿命更长，成年患者耐受良好，但长期生活质量欠佳[5]。这种差异在一定程度上可能与艾森门格综合征患者双心室功能得以保留有关，该情况下双心室可分担血流动力学负荷。艾森门格综合征患者最常见的死亡方式是猝死(约30%)、充血性心力衰竭(25%)及咯血(15%)，而妊娠、非心脏手术的围手术期死亡和感染性原因(脑脓肿、心内膜炎)是主要的其他死亡原因[4-5]。

患者入院后立即抽取静脉血或骨髓行真菌培养，或者根据病情留取痰、中段尿、粪便、脑脊液、肺泡灌洗液等样本行真菌培养。与此同时，抽取静脉血行G试验和GM试验，根据试验结果，设定了两个联合方案[5]。方案一：任一单项检测结果阳性，判为联合检测阳性；方案二：任一单项检测结果阴性，判为联合检测阴性。

在外科治疗方面，对于动力型PAH-CHD患者，外科手术及介入封堵缺损后肺动脉高压(PAH)大多可逆转，预后良好。但阻力型PAH-CHD患者，尤其是艾森曼格综合征患者预后较差[15]。因为肺动脉压(PAP)持续增高导致肺血管不可逆性病变，关闭缺损后，患者PAP反而升高或不能降至正常而出现术后持续性PAH。鉴于临床上不少患者虽已进入阻力型PAH期却并无紫绀，建议采纳Beghetti等[16]意见，根据患者是否存在紫绀将阻力型PAH再分为艾森曼格综合征前期和艾森曼格综合征期。目前认为艾森曼格综合征前期是靶向药物治疗重点对象，经治疗后部分患者可能重获手术机会。本患者平时无紫绀的表现，情况稳定后或许可获得重新手术的机会，但术后的预后情况很难评估，毕竟目前这方面的文献都是个案报道。

呼吸困难其实是一个泛义词，既可包含患者的主观感受，也可客观上表现为呼吸费力，鼻翼扇动、张口抬肩，并可有呼吸频率、深度与节律的改变。传统中医关于病态呼吸的描述有喘、哮、上气、少气、短气等，多归属于喘证、哮病、肺胀、心衰病、水肿病等范畴中辨治。在治疗内伤虚证的呼吸困难中多在补虚基础上予降气、纳气、敛气，至于像升陷汤中配伍升麻、柴胡、桔梗等升提药治疗呼吸困难的案例确实少见，或许是碍于升提药与“肺主肃降”的生理功能不符及升提法易耗气动气的顾虑。近年来逐渐开始有升陷汤加减治疗心肺系疾病的报道，如张馨予等[11]以升陷汤加减结合西医常规疗法治疗88例老年慢性阻塞性肺病，治疗组总有效率达94.31%，疗效显著优于对照组；张万义等[12]以升陷汤加减治疗老年慢性充血性心力衰竭患者46例，结果显示治疗组在临床症状和心功能改善方面都明显优于对照组；张玲军[13]运用以升陷汤为主组成的升陷活血汤治疗老年冠心病患者140例，疗效确切；著名中医临床家董振华教授运用升陷汤治疗肺胀(慢性阻塞性肺疾病)、肺痹(皮肌炎伴发肺问质病变、肺感染)、喘证(问质性肺炎)、悬饮(胸腔积液)、痰核(肺结节病)等肺系疾病均取得满意的疗效[14]。以上这些案例报道提示以升陷汤为代表的升补法在治疗各种心肺疾病中可能获益，这需要更进一步的研究证明。

传统中医虽对艾森门格综合征认识不足，但这种疾病必然有流传。艾森门格综合征乃心肺同病，易损及大气，有升陷汤治疗的机会。本患者正属大气下陷证，而张锡纯在原书中记录的大气下陷证的预后与现代医学认识的艾森门格综合征的预后不谋而合。《灵枢.五色篇》雷公问曰：“人无病卒死，何以知之？”皇帝答曰：“大气入于脏腑者，不病而卒死。”张锡纯对此解读为“夫人之膈上，心肺皆脏，无所谓腑也。经既统言脏腑，指膈下脏腑可知。以膈上之大气，入于膈下脏腑，则膈上无大气以鼓动肺脏之闟辟，其呼吸必然顿停，是以无病而猝死也。此乃胸中大气下陷证也。夫大气下陷之证如此之重，其气果全数下陷者，诚难挽回。若其下陷或仅一半，其剧者或至强半，皆可挽回其下陷之气以复其本位”。可见大气下陷证乃急危重证，预后不良。本患者经予升陷汤加减后病情渐好转，可见大气下陷仅一半，尚可挽其下陷之气复其位。

总之，心肺疾患未必都会发生大气下陷，但大气下陷确实是某些心肺疾病的主要临床表现。临证时如果加以重视，往往能取得很好的临床效果。正如张锡纯所说：“愚愿业医者，凡遇气分不舒之证，宜先存一大气下陷理想，以细心体察，倘遇此等证，庶可挽回人命于顷刻也。”

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