肝癌是常见的恶性肿瘤之一，因起病隐匿，大多数患者在发现时已是中晚期，失去了手术治疗的机会，且晚期及终末期的肝癌患者生存质量较差，死亡率极高。中医药在抑制肿瘤的生长及改善患者生存质量方面有较好疗效，是肝癌中晚期患者的重要治疗手段。李素领教授，中医世家，熟谙岐黄，师承老中医李普教授并深得其真传。潜心于肝胆、脾胃疾病研究及治疗30余年，在中晚期肝癌的中医治疗方面积累了丰富的临床经验，并有自己独到的见解。笔者幸临师侧，收益颇丰，兹将李素领教授治疗中晚期肝癌的经验总结如下。

1　实脾益胃，贯穿始终

“脾为后天之本”，脾胃功能失调则百病生。《难经五十六难》中将肝癌命名为 “脾之积”，曰：“脾积，胃脘稍右曰痞气，言阳气为湿所困也，令人黄疸倦怠，饮食不为肌肤。”李东垣在《脾胃论》中也指出：“百病皆由脾胃衰而生。”沈金鳌《杂病源流烛脾病源流》亦言：“脾病则各脏受累而病，脾气虚则五脏俱无气所充而虚。”由此可知，脾胃的功能失调可导致肝癌的发生，两者之间有着密切的联系。

肝五行属木，脾胃五行属土，两者于五行学中属相克关系。但肝体阴而用阳，主藏血，其性升发，主疏泄；脾胃为气血生化之源，主统血。肝体有赖于脾气的濡养，脾胃受纳、运化水谷也有赖于肝的疏泄，故两者之间既相互克制也相互为用。即所谓“木克土，土滋木”“脾土赖肝木之疏达之性，肝木亦靠脾土灌溉而生”。肝脾两脏在生理上相互联系，病理上也相互影响。如《四圣心源·沉浮大小》：“土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷……，木邪横侵，土被其贼，脾不能升。”若肝木亢盛，升发太过，则会出现“木旺乘土”的病理改变，临床可表现为腹胀、恶心、呕吐、便溏、乏力等。一如张介宾《类经》言“木强则侮土”，又如叶天士《临证指南医案》曰“肝病必犯脾土，是侮其所胜也”；若肝木过弱，失于升发，又会呈现出“木不疏土”的临床症状，如饮食积滞、纳呆等。正如张锡纯《医学衷中参西录》言：“人多知肝木过盛，可以克伤脾土，即不能消食；不知肝木过弱，不能疏通脾土，亦不能消食。”“见肝之病，知肝传脾”，肝病日久，脾胃必虚，若素体脾胃虚弱或肝病日久所致脾虚，均可导致脾胃受纳、运化功能失常，气血生化乏源；又或脾病日久，脾统血功能不调，失血过多，肝阴不得脾气滋养，则会导致“土不滋木”之肝木枯竭的病理改变，最终致肝脾两虚。正如《名医方论》云“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”。

基于此，李素领教授认为，肝癌虽病位在肝，但病之根本在脾，属肝脾同病。尤其中晚期肝癌患者，多反复行介入、射频消融、粒子植入等局部治疗，因其毒副作用，脾胃复又受损，正气亦更亏虚，邪气乘虚而入，可致病情加重或反复迁移。故治疗时应肝脾同治、实脾益胃，正如叶天士云“中流砥柱，斯肝木凝然，则知培植胃土乃治病法程”，张锡纯也认为：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理。”李教授临证中晚期肝癌患者时，不论辨证为何，特别注重实脾益胃，提出肝脾同治，认为倘若只“见肝治肝”，忽视脾胃，则可致“土不滋木”，引起肝癌的进一步恶化。

2　一补四攻，以补为要

2.1　扶正固本

李教授认为肝癌发生的根本是“正虚毒瘀”，正如《医宗必读积聚》云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”故李教授治疗中晚期肝癌时，时刻强调扶正固本。扶正多从固护脾肾入手，尤以脾胃为重。临证多选用红力参、党参、生晒参、太子参、西洋参、黄芪等健脾扶正。李素领教授指出，中晚期肝癌患者多合并湿热及阴虚，使用上述药物时应因人而异，一般一两味即可，不可过多，以防温补过强而劫液伤阴或祛邪不利。其中，红力参和黄芪性温且补性强，易益气助火，加重湿热及阴虚，故只有脾虚乏力明显且舌质淡、苔薄白的患者才可考虑使用；生晒参性微温，能够大补元气，补益脾肺，常联合性平的党参，用于没有明显阴虚、津亏表现的患者；当患者舌质红有裂纹、舌苔干燥少津时通常在生晒参或党参的基础上加用太子参或西洋参，其中阴虚火旺较甚者当使用益气养阴、生津与清火力量均较强的西洋参。李教授常将上述药物与健脾消积、疏肝理气的药物联用，共奏疏肝健脾和胃、扶正固本之功，取“正复积自消”之义。有研究指出[1-2]，扶正健脾法能够有效提高肝癌患者的免疫机能，控制肿瘤的生长及转移，提高生存质量。

2.2　破瘀解毒

素体脾虚，饮食、情志失调，嗜酒过度等，均可致脾虚生湿，湿热蕴结，与瘀血交阻，癌毒内生。湿毒、热毒、相互为因，胶着难愈。故李教授临证时常清热、化湿、解毒相须为用，邪去则正自安。用药常选白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、龙葵、蛇莓、藤梨根等以清热化湿，解毒散结。其中蛇舌草性寒，味甘苦，可清热解毒，消痛散结，有“邪去正自复”之功，可 “治小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿；外治白泡疮，蛇癞疮”( 《广西中药志》载)；半枝莲性寒味酸，具有清热解毒、活血祛瘀、消肿止痛、抗癌等功能，可“清热，解毒，法风，散血，行气，利水，通络，破瘀，止痛”( 《泉州本草》载)。此外，石见穿、龙葵、蛇莓、藤梨根也具有清热解毒抗癌的作用。现代药理学研究表明清热解毒药能通过减轻肿瘤周围炎症，清除体内癌性毒素，从而直接或间接地抑制肿瘤细胞的生长[6]。

2.3　清热解毒

目前，“湿、热、痰、瘀、癌毒”是肝癌较为公认的病理因素[3-5]。早如《素问》言“血气不和，百病乃变化而生”，《明医指掌》亦云：“若人之气血循环周流，脉络清顺流通，焉有癌瘤之患也。”故治疗时在扶正固本，健脾益胃的基础上，应着重破血逐瘀。如沈金鳌在《杂病源流犀烛》说：“故治积聚者，计惟有补益攻伐，相间而进，方为正治。”根据“结者散之”“坚者消之”的治疗原则，李教授认为“破瘀消癥、通络散结”为肝癌治疗的关键。临证多选用炮山甲、鳖甲、水蛭、莪术、三七粉等。炮山甲性善走窜，内达脏腑，可消癥积，通经络；水蛭入肝经，有逐血散结之功，“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”(《神农本草经》载)；莪术可破血行气，消积止痛，可“治积聚诸气，莪术为最要之药”(《本草图经》载)；三七粉具有活血化瘀、止血以及消肿定痛的作用。此外，对于已有门静脉癌栓形成的患者，可给予三七粉、炮山甲、水蛭，嘱其研粉混合、长期冲服以化瘀散结消癌。李教授特别指出，临诊肝癌合并上消化道出血或者食管胃底静脉重度曲张的患者，上述破瘀解毒的药物应少用甚或暂停使用，以防出血危及生命。

医院必须要构建内部控制考评体系，将责任追究体系完善，确保内部控制能够高效运营。而且内部控制应该是约束整个医院的医务人员，而不是针对某个部门、某个层级。医院要适当的展开内部控制培训认识，确保各人员能够了解到风险对于医院、对于自身的利害关系，通过落实内部控制能够将医院所面临的各项风险降到最低，医院才能够发展的更好，才能够为全体医务人员带来更多的福利。而且通过内部控制考评体系与医务人员挂钩，能够带动主管能动性，主动的配合内部控制的进行，为内部控制的高效运行提供保障。最终强化医院全体医务人员的内部控制意识，为内部控制在医院的应用推广打下坚实的基础。

2.4　利胆解毒

其次再辨“属寒属热”。李教授指出中晚期肝癌“属寒”的患者多为脾气(阳)不足、痰湿中阻或水湿四溢，又或为寒湿中阻、胆腑瘀滞，强调处方时应少用或不用“解毒攻伐”之品。脾气不足、痰湿中阻的患者多伴有乏力、面色少华、纳差、腹胀、腹泻、胃脘痞塞不舒等症状，治疗时常在“实脾益胃”“扶正固本”的基础上选用参苓白术散、二陈汤，若为寒湿外受，亦可选用藿香正气散加减；若属脾阳不足，水湿四溢，则可见腹水、下肢浮肿，治疗多加用茯苓皮、猪苓、泽泻、大腹皮、车前子以利水渗湿，再加香砂六君子以助脾阳；李教授临证肝癌时很少使用附子、人参等性味温热之品，他认为“肝体阴而用阳”，肝病本就耗伤肝阴，故应谨慎使用温热之品，只有出现明显阳虚症状并伴有舌质淡等表现时才可应用，以防进一步耗伤肝阴而加重病情。中晚期肝癌“属热”者多为脾虚兼湿热中阻或湿热熏蒸、壅滞肝胆，亦或肝肾阴虚。脾虚兼湿热中阻或湿热熏蒸、壅滞肝胆的患者常伴有右胁不适、急躁易怒、脘腹胀满、口苦口黏、恶心呕吐、身黄目黄小便黄，大便黏滞不爽等症状，治疗常将“实脾益胃”与“四攻法”相结合，可酌情给以“扶正固本”之品；若属肝肾阴虚者，在“实脾益胃”“扶正固本”的基础上，选用一贯煎、二至丸、六味地黄丸加减，可酌情给以“破瘀解毒”“以毒攻毒”之品。

2.5　以毒攻毒

首先当辨“正虚邪盛的主次”。对于素体强盛、尚耐攻伐的患者，属邪盛而正虚不甚，治疗时可“攻补兼施”，在“实脾益胃”“扶正固本”的基础上，加用“破瘀解毒”“以毒攻毒”的药物；同时李教授也强调使用攻伐之品时，两三味即可，不可多用、久用，如《医碥·积聚》云“凡磨积之药，必用补正之药兼服，积消及半即止，过则伤人”；且对于初次用药的患者，应小剂量给药，以免患者不耐攻伐而出现厌食、腹泻等病症，加重肝癌进展，如《素问·五常政大论》云:“能毒者以厚药，小能毒者以薄药。”对于体质虚弱不耐攻伐及肝癌终末期的患者，辨证当属正虚邪亦虚，治疗时以“实脾益胃”“扶正固本”为主，以提高患者的生活质量及生存时间为目标，根据患者自身情况佐以或暂停解毒攻伐之品，用药以平和为期。

3　灵活运用，随证加减

在小学语文课堂上，每一个问题的设计都要考虑到学生的情况，而且要站在课程的高度从整篇文章的思想内涵角度和教学要实现的教育教学目标的角度来进行问题的设计。问题要有一定的难度，要能够对各个层次的学生有一定的启发和引领作用。虽然学生在学习方面水平有高有低，但是在涉及一些理解性的问题时，学生们的表现经常是没有任何差异的。最关键的问题就在于培养学生善于思考的习惯，使其能够在问题的启发之下增强理解的宽度和思考的深度。这样的训练可以让学生逐渐把自己的思维向纵深方向发展，而且在经过一定的思考和探究之后，学生能够形成自己的想法，把问题回答出来，而且得到老师的肯定，这对他们来说是一种非常大的鼓励。

李教授临证中晚期肝癌时，强调“四攻一补”灵活运用，随证加减。

“癌毒”是肝癌重要的病理因素之一，据《医学正传》所言“大毒之病，必用大毒之药以攻之”，肝癌必用毒药方可获效；此外，肝为人体重要的解毒器官，其自病，本不可用毒药，然如罗天益在《卫生宝鉴》云：“凡治积非有毒之品攻之则不可。”故李教授常遵循 “多毒，不可久服”(《神农本草经》载)的原则，治疗中晚期肝癌时常加用以毒攻毒之品。用药常选用蟾蜍、蜈蚣、壁虎、土鳖虫、全蝎。其中蟾蜍有微毒；壁虎、土鳖虫有小毒；蜈蚣、全蝎有毒。上述药物或多或少均有毒，且都有解毒散结消积的功效。其中，有研究表明蝎毒多肽提取物可有效抑制肿瘤组织中VEGF的表达，使肿瘤血管正常化，同时也能抑制肿瘤血管生成[7]。华蟾素制剂已广泛应用于临床，且取得较好疗效，现代药理学研究也表明蟾蜍提取物可通过增强机体免疫、抑制血管生成、直接抑制肿瘤细胞等多种途径治疗肝癌[8]。

本病病位在肝，肝五行属木，主升发、疏泄，故治疗时应注意疏肝理气；此外，肝与胆互为表里，胆为六腑之一，六腑又以通降为顺，且胆腑通顺有利于肝内邪毒的清除，基于此，李教授认为治疗肝癌时应在疏肝理气的同时不忘利胆解毒。临证常选用柴胡、枳壳、佛手、八月札以疏肝理气，再配以茵陈、赤芍、赤小豆、郁金、虎杖以清热利胆解毒。柴胡为疏肝理气之要药，又为肝脏引经药，引诸药直达病所，与枳壳、佛手同用共奏疏肝理气解郁之功；八月札味苦性平，具有疏肝理气、祛邪散结之功。对于胆腑瘀滞引起的高胆红素血症、胆囊炎、胆结石，可加用清热利胆解毒之药。其中茵陈清胆利湿，为治疗肝胆疾病之要药；关幼波认为“治黄必活血，血行黄易却”，李教授深以为然，故常加赤芍、郁金凉血活瘀止痛；赤小豆入心、小肠经，具有清热解毒、利水消肿之功，使胆汁下泻于小肠，取黄从小便而解之义；虎杖可利湿退黄，泄热通便，与茵陈同用可利胆通腑，帮助胆汁排泄。

上述语料描述的是达西先生邀请伊丽莎白跳舞的一小段对话。首先对达西先生所说的话进行语义解码，达西先生对伊丽莎白所说的话可以理解为对伊丽莎白在当时的情境下是否有跳舞意向的询问。从句法结构的方面来讲，达西先生的这句话一方面将“Miss Bennet”作为问句中的插入语形式出现，强调了问话的对象，即伊丽莎白，另一方面从整个词义的角度上来讲，该句话中有两个超过四个音节的单词出现，体现了这句提问在语义上的含蓄与正式。

总之，李教授辨治中晚期肝癌患者时，以扶正固本为根本，解毒抗癌为重要治疗手段，实脾益胃贯穿始终，临证时先辨“正虚邪盛的主次”，再辨“属寒属热”，灵活运用，随证加减，每获良效。李教授还指出，中晚期肝癌患者多经放化疗、介入等现代手段的干预，针对此类患者，治疗时应在肝癌的“三期”原则基础上，将局部治疗与中医药治疗相结合，找准干预时期，在不同外治手段的不同时期采用不同的治疗方法进行“分阶段治疗”。此外还指出，肝癌并非一时之感，犹如冰冻三尺非一日之寒，且病因病机复杂多变，常规治法难获良效。针对此类沉疴顽疾，提出“大方起沉疴”的治疗思路，认为小方能改变一时，不能改变一世，大方方能抑制病灶，提供临床治愈的可能。临证时，常将“实脾益胃”“四攻一补”法同时运用，再投以疏肝理气、养血活血之品，寓攻补兼施、气血并调之意，处方用药多在30味左右。“分阶段治疗”和“大方起沉疴”的治疗经验在此先不作过多阐述。最后，李教授临证治疗中晚期肝癌时常常教导，应以提高中晚期肝癌患者的生活质量、延长其生存时间为目的，避免过度治疗，同时也要求须及时地对具有肝癌倾向的人群进行健康教育，防病于未然。

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参考文献

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