围绝经期综合征，是围绝经期前后妇女由于卵巢功能减退导致植物神经功能紊乱而出现的一系列生理和心理反应症候群。刘菊琼等[1]调查显示，在2388例围绝经期妇女中，78.9%的妇女受到不同程度的围绝经期症状困扰，且年龄越大，程度越重。而失眠是围绝经期女性常见的症候，随着生活节奏不断地加快，女性在现代社会中所扮演的角色越来越重要，同时其所承受的身心压力远超以往，因此女性围绝经期失眠的发病率不断升高，葛静等[2]对北京地区1709名40～60岁的妇女进行问卷调查，发现失眠的发生率为47.1%，高居围绝经期相关症状发生率的第二位。围绝经期失眠在中医领域属于“绝经前后诸症”“不寐”范畴，笔者在临床实践中发现其发病以肾脏为中心，累及多脏，在紧抓肾阴亏虚病机的基础上，以滋阴安神法治疗本病，效果显著。现将其临床经验介绍如下。

1　肾阴亏虚贯穿于围绝经期失眠

围绝经期失眠在中医古籍中并无明确记载，但根据其症状表现与“百合病”“脏躁”等有类似之处，因此古代中医在围绝经期失眠方面并无相关发挥，“绝经前后诸证”是中医妇科学现代化发展对围绝经期综合征的认识，对于围绝经期失眠，现代中医家提出许多不同的见解，牛夏丽等[3]立足于肝肾阴虚的主要病机，临床上使用百合地黄汤加减辨证治疗围绝经期失眠证属阴虚火旺、血虚肝郁、阴虚兼湿热瘀阻等取效。麦秀军[4]则以50例围绝经期失眠症患者为研究对象，认为围绝经期失眠多属心肾不交，肾水无法上济心火，遂治以滋肾水、清心火的黄连阿胶汤，也取得明显治疗效果。而张蓉等[5]以围绝经期情志不畅为切入点，从肝论治，以疏肝解郁、调和阴阳为法，方用柴胡加龙骨牡蛎汤，在临床上治疗围绝经期失眠取得显著疗效。

《素问·上古天真论》中所述“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”阐述了围绝经期妇女的生理变化，由此可知，肾气的充盈与否决定着女性围绝经期的表现，而围绝经期失眠的病理生理机制也是建基于此，笔者认为围绝经期失眠的主要病机为肾阴亏虚。经断前后，女性因肾气耗损，冲任血虚，天癸渐竭，再加素体经带胎产、虚劳内伤等因素，最终导致肾阴亏虚，阴阳失衡。肾阴为一身之元阴，正如《景岳全书》所云“五脏之阴气，非此不能滋”，因此肾阴亏虚，阳不得潜，多见潮热汗多。精血无源以生，无力滋养脑窍，故见头晕耳鸣。肾水不能涵养肝木，肝失所养，气机疏泄失司，肝气郁结，郁而化火，易致烦躁不安，久之则肝阳失制浮越于上，同时上扰心神。《素问·灵兰秘典论》“心者，君主之官也，神明出焉”，心神被扰，令神无所守，遂诸症纷起，不寐乃生。所以围绝经期失眠病位主要在肾，与心、肝等密切相关。陈铭奇等[6]对围绝经期患者的证候因素进行分析，指出围绝经期失眠患者病位在心、肝、肾三脏，所占比例达82.4%，其中病位在肾者以39.1%居首，阴虚则以23.9%的比例领先于其他病性，肾阴亏虚位列围绝经期失眠常见证型的第二位。同时笔者认为围绝经期失眠虽以肾阴亏虚为本，但须顾其阳亢之标。后世医家所说“阳入于阴则寐”，所以不仅需要滋补肾阴，还需引阳入阴。而阳气上越日久，久不得归其位，阳气渐衰，易致阴阳俱微。且肝郁气结，气血不畅，更使得病情复杂、变化多端。因此，围绝经期失眠为本虚标实之证，本为肾阴亏虚，故贯穿于病程始终，阳亢为标，但易阴阳俱损，且夹有肝郁，多致气血不畅。

2　滋阴安神是围绝经期失眠的主要治法

Kravitz等[7]指出女性围绝经期的状态与睡眠情况有着密切的关系。因此围绝经期失眠的治疗不能单着眼于失眠，因围绝经期失眠患者其特有的生理病理，所以需从整体出发，标本兼顾，诸症消则睡眠自安。

2.1　滋肾阴，养津血

围绝经期失眠为经断前后肾虚阳亢所致，所以治疗首要滋阴安神，潜阳入阴。肾阴为先天之阴，在转化为气血津液的过程中不断耗损，因此滋阴需从补阴、养血、益气、生津等多层次同时进行，才能对肾阴亏虚的病理状态进行纠正。阳亢临床多表现为烦躁易怒、多梦易醒、五心烦热、舌红脉细等热象，但热为虚热，故不能轻易清热，否则易耗伤阳气，需以滋阴重坠之品，引阳入阴，壮水之主，以制阳光，令阴阳相合，安神入眠。临床上多适用于头晕耳鸣，失眠日久，疲不能寐，易醒易惊，或烦躁不安、潮热汗出，舌质红或淡红，苔白或无苔，脉虚无力者。

2.2　行肝郁，养肾阴

围绝经期失眠因肾阴亏虚，肝阳浮越在上，日久难归其位，方中生牡蛎、鳖甲、龟板性均咸寒属水，入肾经，滋肾阴以养肾水，又因其质重，故能潜阳入阴、安神定悸。精血同源，故加当归、白芍、大枣养血活血以滋养耗损之阴精，而津血同源，所以予北沙参、麦冬养阴生津，津液入脉以资生血，又能清心除烦。津血得生，肾阴得养，浮阳得潜，再加炙甘草、浮小麦益心气以助养心血，更暗有甘麦大枣汤滋养内脏，润燥除烦之意，合欢皮、首乌藤活血通络，安神同时又能使全方补而不滞，诸药共奏滋阴养血，益气生津，潜阳安神的作用。加减后此方去地黄、阿胶及麻仁，因地黄、阿胶过于滋腻，容易阻碍脾胃运化，故去之。当归既能补血润肠，又能滋养血脉，故代之麻仁。

二诊：自诉入睡仍困难，但觉醒次数较前减少，自觉睡眠质量较前提高，舌脉同前。考虑滋阴需时，肾阴亏虚较前好转，浮阳有下潜之势，效不更方，原方再进7剂。

2.3　培肾阳，壮肾阴

目前在都兰县关于免耕播种技术的示范基地数量相对较少，基地规模小，建设过程中存在很多不规范之处，辐射效果较差，有些乡镇在示范基地建设过程中不能按照技术的技术规范要求开展合理的田间作业。在示范基地建设过程中，普遍存在重视前期机械播种应用，轻视后期田间管理；重视实践，轻视宣传；重视过程，轻视结果的现象。最终，导致了农田示范基地建设不规范，相关数据采集不合理，不能发挥其应有的示范带动作用。

3　三甲复脉汤加减治疗经验

兼有肝郁者在上方的基础上加用柴胡、郁金、枳实。柴胡、枳实及上方的白芍、甘草，可组成四逆散，为疏肝理气的常用方，现代药理学证明[8]，四逆散可通过阻断炎性因子诱导吲哚胺2，3过氧化酶激活途径，从而抑制其活性并降低其含量，最终调节色氨酸-犬尿氨酸代谢，产生抗抑郁作用。而郁金为血中气药，同用更能疏肝理血。临床上适用于肾虚肝郁的患者。

患者，女，48岁，2017年3月初诊。主诉：反复失眠20余年，加重半年。现病史：患者20余年前无明显诱因开始出现失眠，入睡困难，易醒，醒后难以入睡，当时未予注意，多因工作劳累或心情欠佳时失眠加重，曾至外院就诊，考虑诊断“焦虑抑郁状态”。予以盐酸氟西汀、氯硝西泮治疗后症状可缓解，但时有反复，近半年患者失眠加重。刻诊症见：精神疲倦，易烦躁，偶有头晕，服用安眠药后可入睡，但梦多易醒，醒后难以入睡，每晚可睡3～4小时，胃纳一般，大便不成形，小便调。舌淡黯苔白稍厚脉细。已绝经一年，绝经后无异常分泌物。中医诊断：不寐、绝经前后诸症。证型：肾阴亏虚型。治法：滋阴安神，潜阳入阴。予以三甲复脉汤加减，处方：生牡蛎20 g、鳖甲20 g、制龟板20 g、当归10 g、白芍15 g、大枣10 g、北沙参15 g、炙甘草5 g、浮小麦20 g、合欢皮10 g、首乌藤15 g、柴胡15 g。5剂，每天1剂，水煎早晚温服。

“肝体阴而用阳”。肾阴耗损，肝血乏源，肝失疏泄，郁而化火，若围绝经期女性身心未能适应这一时期的转变，情志方面多有不畅，更使病情反复多变。临床上多表现为郁郁寡欢，喜太息，胁肋胀痛，易激动，失眠多梦，易醒易惊，舌质淡红或红，脉细弦或兼数，为肾阴亏虚，肝气郁结之证，因此在滋阴安神同时更要佐以疏肝解郁之品，治宜滋阴安神，疏肝理血。肝气得疏，情志得畅，更有助于病情的改善。

三甲复脉汤是温病治疗阴虚阳亢、热盛痉厥的经典方，后世亦将其临床应用加以拓展，在治疗高血压病、甲状腺疾病证属阴虚阳亢方面，多有建树。笔者认为更年期妇女阴精暗耗，反复失眠，虽与三甲复脉汤原方温病日久，邪热留恋的病因不同，但其肾阴耗竭，阳亢于上的病理状态却有相似之处，故以三甲复脉汤加减治之。

阴损及阳者，可在上方基础上加用淫羊藿、巴戟天。相关实验研究表明[9]，淫羊藿苷能抑制睾酮、雄激素受体基因表达下降，提高小鼠睾酮水平，从而缓解肾阳虚症状。王寅等[10]对雌性小鼠切除双侧卵巢后予以巴戟天乙醇提取物，结果发现其能提高小鼠体内的雌激素，控制去卵巢小鼠体质量，同时增加子宫重量、增厚子宫内膜，延缓子宫萎缩，表现出雌激素样作用。且与龟板等同用，温阳又可潜阳，抑制阳浮于上，以达阳生阴长之效。注意虽是阴阳并补，但因肾阴已虚，切不可温阳太过，以防燥热伤阴，犯下“虚虚实实”之过。临床上多用于围绝经期失眠后期证属阴阳俱虚患者。

4　验案举例

零售企业配送中心建设首先要考虑配送中心的选址，考虑政策、地租、气候、与企业上下游的距离、交通、门店分布等各方面情况，综合考量采取重心法选择合适配送中心地理位置；接着投入大量的资金购买必要的物流设施和设备，必须建成完善的网络信息系系统；配送中心的建设需要软件硬件的配合，除了硬件设施、设备外，还需要员工具有现代化的物流职业素养，只有软硬件的默契配合才能够实现配送中心的合理运营。

“孤阳不生，独阴不长”。围绝经期患者肾阴素虚，若患者失眠日久，肾阴耗损，易累及肾阳，肾阳不得濡养，且肝阳上越，则一身阳气渐衰，变成肾阴阳俱损之证。临床可见形寒肢冷，神疲乏力，情绪低落，入睡困难，眠浅易醒，或大便溏薄、小便难忍、夜尿频繁，舌淡黯，苔白或腻，脉沉细，为肾阴亏虚，阴损及阳之证，治宜滋阴培阳，潜阳安神。《医贯砭·阴阳论》云：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”因此滋阴安神同时兼顾培阳育阴，才能达至阴平阳秘之效。

任何一种好的教学方法的实施，都需要教师来完成。能否得到学生的欢迎，受到学生认可，关键在教师，没有教师的组织与引导，以学习者为中心就是一句空话。以学习者为中心，需要教师付出更多的艰辛劳动，要始终把学习者放在中心地位，设身处地为学习者着想，帮助他们解决学习上的问题，教给他们制定学习计划、完成学习任务的方法，让学生在学习中获得愉悦的情感体验。教师首先要向学生清晰地阐述，由以教师为中心向以学习者为中心转变的必要性，明确参加继续教育的目的和任务，帮助学生认同、接受这样一种教学模式的转变。

三诊：入睡困难较前好转，但梦多，可尝试不服用安眠药助眠，舌淡红，苔白稍厚，脉虚。患者症状较前改善，考虑肾阴得滋，血脉得养，舌脉象均得好转。继服7剂。

城乡关系是城市的必然产物，是广泛存在于城市和乡村之间的相互作用、相互影响、相互制约的普遍联系与互动关系，是一定社会条件下政治经济关系等诸多因素在城市和乡村关系的集中反映。早期的城市空间研究起始于空间的非社会性，如城市地理学、城市经济学都侧重于从理论和模型的变量计算中关注城市发展。随着芝加哥学派对城市社会发展和伴生问题的关注，城乡关系才开始成为空间社会学研究的主题。

四诊：入睡可，每晚可睡6小时左右，梦稍多，偶有头晕，胃纳一般，大便溏薄，现患者失眠较前明显改善，但因素体脾虚，饮食不节易致腹泻，于原方加白术10 g，5剂，隔天一剂，以助巩固。随访3月，患者因工作劳累偶有复发，但继续服用上方后仍可改善睡眠质量。

按　“阳入于阴则寐”。患者失眠日久，症状反复缠绵，乃阳不入阴，阴阳不交之故。至围绝经期，因阴精暗耗，天癸渐竭，失眠进一步加重，血气不得充养血脉脑髓，故头晕、脉细无力。肾阴不足以潜藏肝阳，肝阳因失制而上越，阳不得入阴，表现为入睡困难。而肝阳上扰心神，可见烦躁不安、多梦易醒。阳气不得阴精濡养，日久阳气渐衰，遂见精神萎靡不振，舌质淡黯。而患者素体脾虚，若饮食失节，易致运化失司、水湿内生，表现为苔白稍厚，大便溏薄。病因为经断肾衰，病机为肾阴亏虚，阳亢于上。治疗则以滋阴安神、潜阳入阴为大法，但失眠日久，易有瘀滞，故在大量滋阴安神、养血生津药中少佐理气活血之品，以行阻滞。同时兼顾患者脾虚体质，经治疗后，肾阴得滋，肾水得养，肝阳得以潜藏，阴阳得以相交，因此患者症状明显改善。

5　小结

围绝经期失眠症治疗手段以药物为主，包括激素替代、镇静药及抗抑郁药治疗。虽然其见效快、有效率高、改善睡眠效果显著，但是长期服用易出现子宫出血、认知功能障碍、药物残留效应及药物依赖性等不良反应，甚至诱发癌症。笔者立足于围绝经期女性生理改变的大局观上，着眼于肾阴亏虚的主要病机，以滋阴安神为法，同时兼顾他症，灵活化裁，配合心理疏导、适当体育锻炼，治疗围绝经期失眠患者成效显著，进一步拓展三甲复脉汤原方的临床适应证，值得进一步实践和研究。

改革开放后，我国在经济发展方面突飞猛进，第二产业比重不断上升，这是我国从一个农业占主导的国家变成了一个工业强国。与此同时，工业生产方面的需求也越来越大吗，为满足我国不断增长的工业生产力需求，机械自动化的发展是必然的。但是我国的工业反正仍然与一些发达国家存在着较大的差距，相关问题的存在仍会阻碍我国工业技术的发展，加快相关问题的解决成为了机械自动化发展的必要条件，这需要社会各界的共同努力，推动我国向高水平的工业制造前进，提高我国在国际市场中的竞争力与领导力。

参考文献

[1]　刘菊琼，向珍华. 2388例围绝经期妇女健康状况调查结果分析[J] .中国医学创新，2011，8 (8)：125-126.

[2]　葛静，鲁永鲜，刘艳霞，等.北京市围绝经期妇女健康状况及需求调查[J] .中国公共卫生，2008，30(12)：40-41.

[3]　牛夏丽，张兰.运用百合地黄汤加减治疗更年期失眠经验[J].湖南中医杂志，2014，24(5)：622-623.

[4]　麦秀军．黄连阿胶汤治疗更年期失眠的临床体会[J].现代诊断与治疗，2012，23(11)：1872 -1873．

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[6]　陈铭奇，黄俊山.围绝经期失眠患者证素的研究分析[J] .中医药学报，2012，40(1)：51-53.

[7]　Kravitz HM，Ganz PA，Bromberger J，et al．Sleep difficulty in women at midlife：a community survey of sleep and the menopausal transition[J] .Menopause，2003，10(1)：19-28．

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[10]　王寅，张巧艳.巴戟天雌激素样作用的实验研究[J] .时珍国医国药，2011，22 (3)：527-528.