医案是中医理论到临床的具体运用，记载医家的临床思维和经验。近十年来，不少学者对古代消渴医案进行了多方面研究，涉及古代消渴医案中的治则治法、证治规律、用药经验和医家的学术思想等方面，多数研究集中在医案证治规律和用药特点上，对清代医案做系统全面分析的研究较少，本文通过收集整理清代消渴古代医案，按照病名、病因、病位、病机、症状、药物、药物——病机之间的关系七个方面，对清代消渴医案进行分析。

清代(公元1616年～公元1911年)是中医医案的成熟时期，医家重视医案的整理学习，留下许多珍贵的医案与评述。通过检索《中华医典》等电子与纸质文献，收集到消渴医案133则，除外有引用关系的医案28则，共计医案105则[1-28]；消渴医案分布零散，不仅存在于医案专著，在综合性医书、方剂、本草及文史书籍中也有分布；涉及38位医家的医案，医案记录相对完整。对研究其理论和学术思想有重要意义。

一群光着上身，双握着三八大盖，枪刺在阳光里闪成一片的鬼子，像鬼影一样在几十米扇面宽的鹿砦、炮弹坑、铁丝网间跳着，舞着，喊着，远远看，还以为是乡村跳大神的。不时有鬼子一脚踏空，落进底柱埋的，插满毒签的陷阱，那些尖利的竹签被施了侗家魔法，狠狠地扎透鬼子的胶鞋，扎进鬼子的皮肉，痛得鬼子哇哇乱叫。底柱知道，被扎的鬼子却不知道，即使今天他们不战死，也终将死在侗家毒签之下。

审计诉讼是会计师事务所面临的巨大威胁，一旦出现审计诉讼，事务所的客户就会流失，声誉受损。所以为了减少审计诉讼的可能性，事务所就会想尽一切办法地提高审计质量。

1　材料与方法

1.1　文献来源

以湖南电子音像出版社出版的《中华医典》[29](第五版)和上海辞书出版社出版的《中国中医古籍总目》[30](简称《总目》)中医案类书籍为资料来源。

1.2　筛选标准

火热伤津型使用的药物71种，频次≥6的药物有生地黄(11次)、麦冬(10次)、知母(8次)、黄连(8次)、人参(7次)、石膏(6次)；阴虚火旺型使用的药物52种，频次≥5的药物有麦冬(10次)、甘草(8次)、生地黄(7次)、人参(5次)；肝胃不和型使用的药物80种，频次≥3的药物有生地黄(5次)、白芍(5次)、乌梅(4次)、人参(4次)、阿胶(3次)、麦冬(3次)、黄连(3次)、茯苓(3次)、石斛(3次)；肾阳虚型使用的药物20种，频次≥3的药物是八味丸；湿热内蕴型使用的药物36种，频次>1的药物有佩兰(2次)、杏仁(2次)。

清代消渴医案中病机要素共计16种，其中基本实证有31次，即火热伤津(20次)、湿热内蕴(7)、虫积肠道(2次)、气滞血瘀(1次)、痰湿阻滞(1次)；基本虚证有21次，即肾阳虚(9次)、肾阴虚(6次)、阴阳两虚(3次)、气血两虚(3次)、胃阴虚(1次)、肾气虚(1次)、脾阴虚(1次)、脾气虚(1次)；虚实夹杂的有阴虚火旺(19)；脏腑兼证14次，即肝胃不和(13次)、心脾气郁(1次)。消渴病机按频数大小排列。见表3。

翻转课堂：教师在课堂上提供知识的讲解，学生在课后完成练习和作业，即常规传统的课堂教学模式。然而，翻转课堂则要求学生在课前完成知识点的学习，课堂变成了学生之间、教师与学生之间相互与交流的场所，如知识点的举一反三、灵活运用、答疑解惑等，这样学生与学生之间，教师与学生之间更容易产生知识点和思想火花的碰撞，从而取得更理想的教学效果。教学视频短小精悍、教学信息清晰明确、重新建构学习流程、复习检测方便快捷是“翻转课堂”四大鲜明的特点。

1.3　研究方法

清代消渴医案中使用的消渴病名有消渴(34次)、下消(16次)、三消(10次)、消(8次)、中消(8次)、上消(8次)、风消(7次)、消中(6次)、渴疾(4次)、脾瘅(4次)、肾消(4次)、膈消(3次)、肺消(1次)、湿消(1次)。消渴总称有消渴、三消、消、渴疾。其中消渴占病名总频次的30%，三消占9%，消占7%，渴疾占4%；按部位划分的病名有下消、上消、中消、消中、肺消、膈消、肾消；按病因划分的病名有风消、脾瘅、湿消。其中《内经》中出现的消渴病名消渴、风消、脾瘅、膈消、肺消，占总病名的43%。

2　结果

2.1　病名要素统计结果

使用22个检索词在《中华医典》中检索相关文献，人工判断为清代消渴医案者，复制为Word文本，与纸质书籍校对后录入Excel表；对《中华医典》中无而《总目》中有的清代消渴医案文献，经电子化处理后，人工提取病名、病因、病位、病机、症状、方药要素，录入Excel表，其中病名、病位、症状、方药以原文录入，不作标准化处理；对病因、病机以王新华主编的《中医基础理论》[31]和中国标准出版社出版的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[32]为标准进行统一处理后录入，然后统计频次并结合中医理论分析统计结果。

2.2　病因要素统计结果

清代医案中的消渴病名如“脾瘅”“肺消”“消中”“风消”“消”“消渴”源于《黄帝内经》[34]。“三消”一词最早见于《太平圣惠方·三消论》[35]：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾。”金·刘河间《三消论》[36]明确上、中、下三消分型论治，《丹溪心法》[37]又将三消分为上消、中消、下消。“肾消”最早见于唐·王焘《外台秘要·卷第十一·消中消渴肾消方》[38]。“湿消”见于《续名医类案》。由这些病名的源流可知，清代医家对消渴的命名既遵循《黄帝内经》的消渴病名，也使用唐宋金元以后的病名。

清代消渴医案中症状要素繁多，共计44种症状，其中次数超过10次的有口渴多饮(37次)、多食易饥(23次)、小便多(22次)、消瘦(20次)、小便浑浊(14次)、纳差(14次)、发热(14次)、下肢无力(12)。完全具备“三多一少”症状的医案仅有3则。见表4。

 

表1　病因要素统计结果

  

病因频数(次)比率(%)过食肥甘928情志不畅825劳累过度619年老体衰413药物误治26虫积26先天不足13合计32100

2.3　病位要素统计结果

清代消渴医案中病位要素共计32种，既有以脏腑划分的病位(包括肾43次、脾25次、胃23次、肝24次、心12次、肺12次、隔间2次、胆1次、膀胱1次、大肠1次)，也有以三焦部位划分的病位(上中焦1次、中焦2次、下焦2次)，同时也有按气血划分病位的。其中按脏腑划分病位的频次较高，共计85次，其中多脏腑复合病位出现次数较多(44次)，脏较腑的病位出现的次数多。消渴病位按频数大小排列。见表2。

后来，他的母亲因病故去。她就和他商量说，到省城来工作吧！他说他离不开他的学生们。她就没再坚持，她知道他的固执。不见面时，俩个人就用手机短信聊天。她总是贪睡，他就说她是永远睡不醒的一头小笨猪。

2.4　病机要素统计结果

1.2.2　排除标准　以“瘅”为检索词检索出来的医案，经判断属于“五劳瘅”者。

 

表2　病位要素统计结果(次)

  

病位频数病位频数病位频数肾21胃肾2胆脾1肝胃9隔间2肝脾肾1脾6中焦2心肝肾膀胱1肝6下焦2肺肝脾1肺5心脾2脾肾1心肾4心胃肾2心肝1肺肾4心肺脾肾1肺胃1肝肾3心肾胃1胃大肠1脾胃3气血1心脾胃肾1胃3心脾肾1肺脾肾1肝脾2上中焦1

 

表3　病机要素统计结果(次)

  

病机频数病机频数火热伤津20虫积肠道2阴虚火旺19脾气虚1肝胃不和13脾阴虚1肾阳虚9气滞血瘀1湿热内蕴7胃阴虚1肾阴虚6心脾气郁1阴阳两虚3肾气虚1气血两虚3痰湿阻滞1

2.5　症状要素统计结果

小学阶段的学生对新事物充满好奇，对生活的一切都有着较大的探索兴致。因此，教师在开展思想品德教育时，要为学生创造既丰富又熟悉的教学情境，将课堂教学内容和学生的衣食住行联系起来，真正引导其意识到思想品德课程的重要性。例如，教师在讲解《互帮互助一家亲》的章节内容时，可以先请学生回忆自己和家人一起合作完成的某件事，然后再将学生分成若干人一组，通过游戏比赛的形式让学生体会团结协作的重要性，在促进学生与学生之间感情的同时提升教学效率和质量。

2.6　药物要素统计结果

清代消渴医案共使用药物136种，按九版《中药学》[33]功效划分可分为18类，频数超过10次的药物有15种，麦冬(36次)、生地黄(29次)、人参(23次)、茯苓(18次)、甘草(17次)、白芍(16次)、知母(16次)、黄连(14次)、五味子(14次)、黄芪(13次)、石斛(12次)、山药(11次)、天花粉(11次)、熟地黄(11次)、白术(10次)。明确提及的成方24首。将136种药物按功效分类后，其结果。如表5。

 

表4　症状要素统计结果(次)

  

症状频数症状频数症状频数口渴多饮37失眠5腹泻2多食易饥23眩晕4浮肿2小便多22下肢病损4心烦2消瘦20小便少3牙痛1小便浑浊14大便干燥3小便甜1纳差14手足麻木/疼痛3情志不畅1发热14津液减少3气急1下肢无力12饮水少2滑精1腹胀8口干2头晕1月经不调8便秘2痈疽1出汗8便溏2畏寒1精神症状8头痛2咳嗽1口甜6手足逆冷2牙关紧闭1体表溃疡5胸闷2手足搐动1呕吐5胸痛2

 

表5　药物功效分类统计结果(次)

  

药物功效频数药物功效频数补虚药37理气药5清热药20安神药4利水渗湿药12平肝熄风药4解表药11驱虫药2化痰止咳平喘药8祛风湿药2温里药8消食药2收涩药6泻下药2化湿药5止血药2活血化瘀药5攻毒杀虫止痒药1

2.7　主要病机和药物之间的对应关系。

1.2.1　纳入标准　(1)《中华医典》中非医案类书籍中凡出现患者症状和诊治经过等信息的作为医案纳入；(2)根据前期的消渴古籍文献研究，确定22个消渴相关检索词(瘅、脾瘅、肺消、风消、鬲消、膈消、隔消、渴利、内消、强中、热中、三消、上消、肾消、食亦、下消、消中、消渴、消瘅、中消、消肾和痟)至少有一个在医案或著作目录中出现的；(3)医案信息至少能提取出病名、病因、病位、病机、症状、方药中一项的；(4)在不同著作出现的相同医案，选取原始出处或信息完整者纳入。

 

表6　主要病机与药物之间的对应关系

  

病机药物火热伤津生地黄、麦冬、知母、黄连、人参、石膏阴虚火旺麦冬、甘草、人参、生地黄肝胃不和生地黄、白芍、乌梅、人参、阿胶、麦冬、黄连、茯苓、石斛肾阳虚八味丸湿热内蕴佩兰、杏仁

3　讨论

3.1　清代消渴医案中体现的学术观点

清代消渴医案中记载的消渴病因要素共7种，分别是过食肥甘、情志不畅、劳累过度、年老体衰、药物误治、先天不足和虫积。见表1。

从统计结果看，过食肥甘、情志不畅、劳内过度因素是消渴病的重要病因，这一观点多是受《黄帝内经》的影响，文献资料多处引用“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子为不月”等《黄帝内经》条文。年老体衰、药物误治、虫积和先天不足在清代医论、医案中论述较少。

消渴病位多是复合病位，说明清代医家认为消渴病与多脏腑相关。在清代医论中有“三消分治”的观点，但是从医案中可以看出，消渴病位中复合病位明显多于单一病位，故而治疗仍以多脏腑合治为主。

选定12名感官评价人员进行一定培训，然后以表1为标准对真空低温油炸脆片进行100分感官评价试验[13]。

清代医论中关于消渴病机，多从燥火或肾虚立论，认为消渴症状虽然复杂，主要病机不外乎此两种，这种说法一般是概述的说法。笔者从清代消渴医案中统计出16种病机要素，除火热伤津和肾阴虚、肾气虚、肾阳虚外，其余12种病机也占有相当大的比重。

3.2　清代消渴医案中体现的诊治规律

医案中消渴主要症状除常见的“三多一少”症状外，还出现了小便浑浊、纳差、发热、下肢无力等症状，小便浑浊常与小便多、小便甜等症状作为下消或肾消的诊断标准，纳差和多食易饥是一对相反症状，这可能与消渴病影响了脾胃的受纳、运化功能有关，发热符合消渴病病机中阴虚火旺、火热伤津、脾气虚等病机，下肢无力也与虚证和虚实夹杂的病机类型相符合。

从消渴药物统计上看，补虚药与清热药种类多于其余药物种类，频次超过10次的15种药物中补虚药占10种，清热药占4种，说明补虚、清热在消渴用药中具有重要意义。从主要病机和药物的对应关系看，火热伤津、阴虚火旺和肝胃不和是其主要病机，在药物选择上，往往针对主要病机选择兼有清热、滋阴双重效果的药物，如生地黄、麦冬、石斛、白芍等，又根据次要病机，灵活选用补气如人参、甘草，补血如阿胶，理气如陈皮，化湿如佩兰等药物。

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