临床上应用医嘱点评，可有效对不合理用药情况加以干预，更有利于为合理用药提供临床保障，但是，在中药医嘱点评方面，存在着无系统化与科学化中药医嘱点评的实施参考要点的问题，而且这种点评力量较为薄弱、难度较大、点评水平相对较低，总体上的水平同西药医嘱点评、临床实际工作要求均具有较大的差距[1]。本次研究以《医院处方点评管理规范》（我国卫生部颁发）作为参考标准，对我院的2013-2015上半年中成药住院医嘱共66678条进行回顾性分析，主要内容便是对特殊人群的不合理用药情况予以具体的探讨，并对我院的中药医嘱点评模式进行初步的总结。

1　临床资料与方法

1.1　一般资料

对我院在2013-2015上半年期间所统计出的66678条中成药医嘱进行回顾性的分析，其中所涉及到的院内科室主要有：眼科、以及妇科、内科、儿科、普外科、中医科、五官科等，并且，所有进行分析的资料，均为在本院患者。

1.2　方法

①根据《中国药典临床用药须知》中的中药卷[2]作为参考标准，在说明书中寻找到注意事项的相应部分，以此为基础观察老年、儿童、孕产妇的用药论述。本文将查找范围扩展至注意事项、禁忌、用药人群（孕妇及哺乳期妇女用药、老年人用药、儿童用药），了解特殊人群用药信息标注情况；②以《医院处方点评管理规范（试行）》[3]为参考标准，明确其中的相关要求，对我院中成药医嘱的合理使用情况加以评估，同时要对不合理医嘱进行明确，主要包括不规范医嘱、不适宜医嘱以及超常医嘱。，这其中的不适宜医嘱又包括药物间产生的不良作用、配伍禁忌；③将用药频次最多的活血祛瘀药物选出，根据多—少的顺序排列后进行DDDs（用药强度）、DDD（限定日剂量）情况观察。以2010年版《中华人民共和国药典》作为参考标准，对DDD进行设定。

1.3　统计学方法

使用SPSS19.0统计学软件，对本次研究中的具体数据进行详细的分析、处理，其中，计量资料以百分比（%）表示，行x2检验，若P＜0.05，代表其具有统计学意义。

2　2013-2015上半年中成药医嘱点评综合结果

2.1　2013-2015上半年年全院中成药使用科室分布

统计中成药医嘱中，妇产科所占比例最高，占42.49%，眼科占最少，占1.73%，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。对于使用比例高的科室，重点审核其医嘱合理性。

 

表1　中成药的应用的科室具体分布情况

  

注：与妇产科相比，①P＜0.05。

 

科室序列1　2　3　4　5医院科室妇产科内科外科儿科眼科医嘱数/条28333 15338 11995 9851 1151比率42.49 23.00①17.99①14.78①1.73①

2.2　2013-2015上半年DDDs排序前5位的活血祛瘀中成药物及其DDDs（见表2）

 

表2　DDDs排序前5位的活血祛瘀药物及其DDDs

  

排序1 2 3 4 5药物名称注射用血栓通疏血通注射液舒血宁注射液骨愈灵胶囊龙血竭片DDDs 845261 684522 425813 352179 274682 DDD 300mg 6ml 20ml 6g 2.6g

2.3　分析2013-2015上半年中成药医嘱总体情况及应对举措

从表3分析，各抽查12000条医嘱，2014年-2015上半年较2013年使用更为规范化。2013年不合理率为2.33%，2014年-2015上半年是0.42%，特别是两种中成药功效类似、重复用药、适应症不适宜的比率大幅下降。经医嘱干预的不合理医嘱发生率要明显少于未经医嘱干预临床上不合理医嘱主要分成超常医嘱、不适宜医嘱以及不规范医嘱三种类型。（1）不规范医嘱：临床上会有对患者医嘱诊断书书写的欠规范，用药频次错误，如说明书一天服用2次，医嘱却开出一天3次；（2）不适宜医嘱：其主要内容为药物剂量和用法的不适宜、联合用药情况的不适宜、重复给药情况的不适宜、适应症的不适宜、用药途径不适宜等几种，其中适应症不适宜最为常见，如：临床诊断为荨麻疹、便秘，医嘱用药为香砂养胃片。如患者临床诊断为是软组织损伤，医嘱“血府逐瘀胶囊，口服，每次12粒，2次/d”，而说明书显示，6粒，2次/d。医嘱中用药剂量过大，严重不合理；益血生胶囊与阿胶胶囊的主要成份是阿胶，联用也是重复用药；常见中药针剂联用其他针剂中途没有冲管，容易导致不良反应，或选用说明书以外的溶媒皆为用法不适宜；银黄含化片、冠心丹参滴丸等滴丸需舌下含服的却开成口服，服用途径不对；（3）超常医嘱：中成药成份复杂，可能有多种药物成份组成，在同一中成药医嘱中时常会出现开具2种以上同种、或是功效相类似的药物，并且，这种行为并没有临床的依据，属于一种临床超常医嘱行为。如：复方雪莲胶囊和风湿骨痛胶囊联合应用，但两种药物中均含有草乌、川乌，联合应用时会造成毒性成份增加；用法、用药不适宜相对较为少见。因此，临床药师应认真解读药物说明书，了解药物的成份、用量、用药途径、禁忌症、注意事项、功能主治等。面对相关的药物调配环节时，药师应仔细对医嘱药物的合理性、有效性加以核对。医院方面，需将不合理、超出药物说明书使用情况进行严格的禁止，以不断提高药物使用的安全、合理性。另外，医院应对中成药临床用药的合理、安全性进行不断的宣传教育，并建立中成药警示系统软件[8]。

为了进一步规范化管理中成药，我院药事委员会制订了中成药使用管理的规定：（1）一个诊断只能使用一种中成药；（2）主要成份相同的两种中成药联用不合理；（3）未经说明，不允许超剂量，超疗程，有禁忌症使用；（4）针剂必须严格按说明书规定溶媒，两组输液之间必须冲管；（5）对每季度DDD使用量大的中成药作出限量采购。2014年1月我院引入美康合理用药软件，临床药师将药品说明书逐一审核匹配，并在根据各种中成药的功效、成分、禁忌症在定义中标识。当医生开出医嘱时，如触及到以上规定，软件会做出黄灯（级别轻）、红灯（级别较重）、黑灯（禁止）的提示。黄灯、红灯起提示作用，医生权衡利弊后可以不理会，黑灯则不能开出医嘱。

2.4　2013年与2014-2015上半年中成药医嘱使用指标对比分析

随着我国临床对中成药不断的重视，中成药已逐渐在临床妇产科、儿科以及骨科等的科室中被广泛应用起来，但与此同时，中成药的不合理使用问题也逐渐显现出来，所以，医院应对中药医嘱点评工作积极开展，对临床中药使用的规范化管理不断加强，让中成药医嘱的使用情况更加合理、有效。

 

表3　2013年与2014-2015上半年中成药医嘱指标统计

  

不合理医嘱项目不规范医嘱2014-2015上半年医嘱数13 10 20用药不适宜超常医嘱总计不合理医嘱数不合理占比（%）诊断书写不全用药频次根据适应症用药重复给药情况用量、用法情况开具＞2种功效类似药物2013年医嘱数26 23 48 11 7 165 280 2.33占比（%）9.29 8.21 17.14 3.93 2.50 58.93 4 0　3　5 0占比（%）26.0 20.00 40.00 8.00 0.00 6.00 0.42

2.5　2013年与2014-2015上半年特殊人群用药情况分析

活血化瘀类中成药在临床应用较为广泛，以内科较为常见，其次为妇产科和外科，其他科室用药频次相对较少。我院活血祛瘀类药物以DDDs排序来看，注射用血栓通的选择倾向性最大，应引起注意。活血祛瘀类中药在临床应用中普遍存在以下问题：（1）中成药主要由西医生开具，但西医缺乏中医辨证思想，可能出现用药不当的现象，不仅会延长病程，还可能引发多种不良用药反应；如：脑出血急性期病情较为复杂，虽与瘀血有关，但中医辨证为邪气闭阻心窍有关，应先给予开窍醒脑药物治疗，待病情稳定后在给予活血祛瘀药物治疗，方可有效缓解病情。（2）忽视了长时间用药可能引发的不良反应，如丹红注射液长期应用易出现循环、呼吸系统并发症；（3）临床活血化瘀常与化学药物联用，特别是抗血小板药物，建议说明书应完善关于活血化瘀药物与抗凝药物，在联合应用中的注意事项，从而提高用药安全性。

可以对科研人员采用灵活的管理方式，支持科研成果持有人自主创业、鼓励兼职，甚至可以允许一定期限的带薪离岗创办企业，进行成果的转化，并为其提供各种便利和支持。建立容错机制，在离岗的期限内为其保留人事关系，若创业失败还可以回原单位继续工作，这样可以大大解除创业者的后顾之忧，让他们可以专心、放心地去创业。支持科研人员与企业合作，根据企业的实际需求来开展科研开发，提高成果的转化成功率。

在图6（a）中，随着开口间距d的增大，谐振频率发生蓝移。低频处的谐振点频率从0.15 THz蓝移至0.177 THz，再进而蓝移至0.21 THz，高频处的谐振点频率从0.58THz蓝移至0.61THz，进而蓝移至0.635THz。同时，随着开口间距d的增大，低频谐振点的透射率发生明显的减小，当d=130 μm时低频谐振点透射率达到最小，为0.089；高频谐振点透射率明显增大，当d=20 μm时，高频谐振点幅值达到最小，为0.022。

 

表4　2013年与2014年-2015上半年特殊人群医嘱干预情况对比

  

时间2013年2014-2015上半年特殊人群使用数145 367不适宜数软件干预数未成功拦截数3 7 0 6 3 1占比2.07%0.27%

3　讨论

2013年与2014-2015上半年各随机抽查12000条中成药医嘱，统计如表3所示（2014年1月我院开始引入美康合理用药软件，故将2013年与2014、2015上半年使用指标做对比分析）。

3.1　对活血化瘀类中成药的应用情况分析

特殊人群，包括孕妇、婴幼儿、儿童、年龄大于60岁老年人、肝肾功能受损严重的患者等。统计2013年-2015上半年66678份医嘱中，特殊人群用药所涉及到的共有512份，这其中2013年有145份并未实施医嘱干预，其不合理医嘱发生率2.07%；2014-2015上半年有367份经临床医嘱干预，有0.27%的不合理医嘱干预发生率，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3.2　中成药医嘱干预效果分析

通过表1、2看出，我院住院患者医嘱中成药使用量较大，特别是活血化瘀类中成药，有的甚至几种联用。除了眼科，其他科室使用中成药较多，特别是妇科、外科。许多患者日平均费用中中成药占比较高。中成药联用导致的不良反应较多。中成药医嘱不同于门诊处方，住院部药房调配时看不到诊断，不便于调剂前审核处方，因此，利用中成药医嘱软件事前干预很有必要。

列车间能否实现长距离直接通信，以及D2D通信技术能否满足车车通信的要求是本文后续方案是否可行的基础。早在2006年，德国宇航局(DLR)就提出基于车车通信的铁路避撞系统(RCAS)[7]，并在2010年5月，在德国Wegberg-Wildenrath的铁路试验基地成功地演示了RCAS理论研究成果[8]。在法国，里尔地铁1号线应用阿尔斯通公司最新的CBTC系统Urbalis Fluence，已经实现系统精简、车车通信、列车自主控制等功能[6]。上述案例说明了列车间直接通信是可行的。

3.3　特殊人群用药干预效果分析

临床上的特殊用药人群多指老年人和妇女儿童，其中，对孕产妇、哺乳期的妇女进行用药其情况相对更加复杂，需对产妇以及胎儿的健康、发育问题进行仔细的考虑再加以选择[5]。根据我国《中国药典临床用药须知》中药卷中的内容显示，若在相关的药品说明书中有孕产妇、哺乳期妇女用药需注意的事项说明，则在实施临床研究时应对该情况进行详细的说明，以此为基础进行用药指导。多数临床研究结果均显示中成药中的毒副作用同化学药品相比明显更少，能够成为孕产期、哺乳期妇女的首选使用药物，但是，中成药的临床使用说明书中的信息相对较为简单，很有可能会对药物使用的合理性造成直接的影响[6]。由结果可看出，中成药说明书中对特殊人群用药说明还有待进一步完善。本组研究中，共512条医嘱同特殊用药人群有关，在这其中2013年未经干预的有3条，3条未拦截，其不合理医嘱发生率为2.07%；2014年-2015上半年经医嘱干预的7条医嘱有6条拦截，1条未拦截，不合理医嘱发生率为0.27%。

由此可见，为提高特殊人群用药安全性，建议：（1）开发智能化合理用药监测软件；（2）在中成药使用说明书的完善方面，相关药物的生产企业应进行严格的重视，尤其是同特殊人群有关的药物，应更加仔细深入的加以研究和完善，将内容阐述完善，并进行更加具体的临床用药指导[7]；（3）应对药师的临床参与作用加以重视，在对药物剂量的调整、药品种类的选择、药物之间相互作用、药物不良反应研究的环节上均要求药师进行积极的参与，以帮助特殊人群不合理用药情况进行解决，从而不断提高其用药安全性；（4）需对药物的具体效能以及成分等的内容进行详细的了解，特别是需要与其他中成药进行联合使用的情况，应尽可能减少药物的使用剂量，防止出现超剂量或是重复用药情况的发生；（5）严格对《医院点评管理规范》所规定的具体原则加以遵守，尤其要是针对特殊人群的中成药使用情况，严格重视和点评。

综上，我院临床药学室通过借鉴西药、抗菌药的医嘱点评模式和做法，对我院2013年与2014年-2015上半年中成药使用情况做出回顾性点评分析，发现不合理用药趋势并及时干预；提出对特殊人群中成药医嘱的事前干预胜于事后干预，受到医生、护士的认同，同时提高药师查房效率，为推动临床中药学的发展做出了有效的尝试和提供了借鉴经验。

冷战是最伤人的，在婚姻中，要学会求同存异。有不同的看法或想法是很正常的事情，大方向是统一的就可以。夫妻间要经常坐下来交换意见，沟通思想，把心中的欢乐与苦衷倾诉出来。一旦在婚姻中爆发冷战，要学会主动向对方靠近，打破沉默。

参考文献

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[3]刘艳杰,李琳,吴烨青.《医院处方点评管理规范(试行)》执行中存在问题的思考[J].中国药业,2013,22(8)：70-71.

[4]张婧,王景红,梅娜,等.常用中成药说明书用法用量的调查分析[J].临床药物治疗杂志,2017,15(7)：48-51.

[5]黎刚,严鹏科,方锦霞,等.183份中成药说明书中孕妇及哺乳期妇女用药信息调查分析[J].广东药学院学报,2013,29(4)：421-423.

[6]沈闻文.我院29种常用中药注射剂说明书调查分析[J].中国现代药物应用,2014,8(17)：253-254.

[7]张梅,李军珂,程晓.273种儿科门诊用药说明书中儿童用药信息的调查[J].河南医学研究,2017,26(4)：614-616.

[8]苏志强.医院开展中成药合理应用评价的实践与探讨[J].中成药,2014,36(2)：428-431.