吾师胡爱萍是湖北中医药大学教授，现为湖北省中西结合医院养生专家，胡教授中西汇通，尤善治疑难疾病，其临床用药常选经方加减，然总不离调和气血阴阳。吾在跟随胡教授门诊时，见其治疗一例结节性血管炎，所选方药出其不意，然效果颇佳，现将其记录如下，以飨同道。

周某，女，66岁，2016年05月19日初诊；左侧小腿长疮半年。半年前患者左侧小腿出现红色斑疹，色暗红，如钱币大小，有压痛，后逐渐增大，经西医诊断为“结节性血管炎”，病理报告为：本片呈脂膜炎改变；于武汉市多家医院皮肤科就诊，然效果不佳。现左侧小腿部红斑，呈暗红色，约鸡蛋大小，红斑周围皮肤皱褶，稍感疼痛，有压痛，按之质硬；近三年来易出汗，手足冰凉；近日大便干结难解，约4日一次；现食欲一般，饮食量偏少，大便如上，小便正常；既往有“冠心病”、“帕金森综合征”病史，否认“糖尿病”等；患者精神欠佳，步态颤颤巍巍，唇暗，舌质暗，苔黄腻，舌下瘀紫，脉滑，尺脉沉弱。嘱患者查双下肢动静脉彩超示：双下肢动静脉血流通畅，无明显异常。处方：当归15g，桃仁10g，川芎15g，红花10g，赤芍5g，牛膝15g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，生地30g，生甘草6g，黄芪50g，防风10g，生白术60g，升麻3g，浮小麦50g，酸枣仁 20g， 夜交藤30g，薏苡仁30g，地龙15g；共7剂，水煎服，日一剂，分两次温服。2016年05月26日复诊：患者精神较前明显好转，步态较前沉稳；患者诉大便已通畅，日一次；左侧小腿伸侧红斑范围较前减小，如核桃大小，颜色较前变浅，色泽较前光亮；现睡眠、出汗较前明显改善；舌质暗，苔黄腻，脉滑；继上方，加煅牡蛎30g，麻黄根30g；共七剂。2016年6月9日三诊：患者诉服上药三天后，大便变干结，偶有出汗，左侧小腿伸侧红斑已如硬币大小，色泽已接近正常，睡眠好转；舌质稍暗，苔黄略腻，脉沉弱；继上方，去煅牡蛎、麻黄根，加山药20g，山茱萸20g，丹皮10g，茯苓20g ，改枳壳为15g；共14剂。2016年06月23日四诊：患者左侧小腿伸侧红斑大小约1×1cm，色泽基本正常，睡眠明显改善，大便2日一次，通畅，偶有出汗；舌质暗，苔薄黄，舌下稍瘀，双尺脉沉弱。效不更方。

按：本病与祖国医学记载的“瓜藤缠”相类似，如《医宗金鉴·外科心法》中记载“此证见于腿胫，流行不定，或发一、二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛”。主要是湿热蕴结，络道阻塞，气血凝滞所致；或因脾经湿热内蕴，风湿热三气杂至，痹阻脉络，气血瘀滞而发；或由寒湿之邪，外客肌腠，寒湿凝聚阻塞络道，气血凝滞而引起。该病例虚实夹杂，本虚标实，气血亏虚为本，气血瘀滞为标，患者近3年易出汗，为气虚卫表不固之因，病程日久导致气血两虚，“气为血之帅”，气虚无力行血，“血为气之母”，血虚无以生气，导致气血亏虚，脉络阻塞；脏腑气血不能下荣于足，四末失养，故结节久不愈，且手足冰冷；气阴耗伤，气虚无以推动肠腑，阴虚无以滋润肠道故而便秘；气血凝滞，心神失养，故而失眠；舌脉佐之。中医诊断为“瓜藤缠”，气滞血瘀证。

《月令七十二候集解》说：“立，建始也。”又说：“冬，终也，万物收藏也。”意思是说秋季作物全部收晒完毕，收藏入库，动物也已藏起来准备冬眠。此时，草木凋零、动物蛰伏，万物都趋于休止，开始养精蓄锐，为来年新一季的勃发做储备。

结节性血管炎是一种发生于真皮深部及皮下脂肪中的中小血管炎症性皮肤病，其多发于女性，皮损为皮下结节，略高出皮面，颜色由紫红至暗红，沿皮肤浅静脉分布，排列成串珠状，结节有自发痛及压痛，不易发生溃疡，急性期可伴有低热，乏力等全身不适，病程迁延，结节常反复发作。西医认为结节性血管炎确切的病因不明确，多数认为与感染因素、自身免疫性疾病、肿瘤等相关；刘伟军[1]认为结节性血管炎病因不明，西医主要是依靠临床症状和病理检查来确诊，其治疗药物为碘化钾、非甾体类抗炎药及糖皮质激素等；张战胜[2]认为结节性血管炎使用激素类药物治疗，一旦控制住病情停药后，容易复发且不良反应严重，推荐使用中西结合的方法；郭志飞[3]认为皮肤血管炎病人中，红细胞间聚集性增加，血球压积下降，血液粘滞性及纤维蛋白原增高，从而导致系列的“血瘀”变化，故主张活血化瘀为主治疗皮肤血管炎。

胡教授处方中以血府逐瘀汤加减，其中血府逐瘀汤出自王清仁的《医林改错》，具有活血化瘀之功，主治胸中血瘀证。该方活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；祛瘀与养血同胞，则活血而无耗血之虑，升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血调和。方中当归补血活血，使血畅而获排脓生肌之功，且当归活血之中，又能消肿止痛；黄芪甘而微温，补益肺脾之气，使气血充足，托疮于外，而收脱毒生肌之效；桃仁味苦泄降活血化瘀消痈，擅清血分壅滞，兼可降泄肺气，润燥滑肠；红花辛散瘀滞，温通经脉，善能通利血脉，消肿止痛；川芎活血行气；赤芍清热凉血，活血止痛；牛膝活血祛瘀，又能补益肝肾，强筋壮骨，且性善下行，通利降泄，引诸药直达病所，使气血通畅；柴胡疏肝解郁，升达清阳；枳壳开胸行气，使气行血行；桔梗开宣肺气，载药上行，与枳壳合用一升一降，宣达气血；生地清热凉血，与当归合用养血润燥，祛瘀不伤阴；黄芪、防风、白术构成玉屏风散益气固表，重用生白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之力，且白术生用甘而柔润，健脾益气，升清降浊而无伤阴之弊，是治气虚便秘的佳品；防风走表袪风邪，合芪术则以扶正为主，兼以御风邪，使黄芪得防风，固表不留邪，防风得黄芪，袪邪不伤正；升麻升举阳气；浮小麦敛阴止汗；酸枣仁、夜交藤养阴安神；薏苡仁健脾祛湿；地龙性善走窜，通经活络。现代研究黄芪对机体抗体形成细胞有双向调节的效果，从而可抑制自身免疫反应[4]；红花、牛膝有显著抗炎、镇痛作用，可抑制多种原因所致的动物足肿胀[5]；方中桃红四物汤具有抗缺氧、抗氧化、抗衰老、抗肿瘤、降血脂、增强免疫力等多种功效[6]；生地黄具有皮质激素样作用[7]；血府逐瘀汤具有动员骨髓内皮组织细胞参与促进血管新生的作用[8]。

胡爱萍教授在遣方用药方面考虑周全，药味不多，然方中既有血府逐瘀汤，还蕴含补阳还五汤补气活血，疏通经络，玉屏风散益气固表止汗之义，并且充分利用了中药的现代研究，全方共奏益气活血化瘀，通络止痛之功；为临床治疗结节性血管炎提供了新的思路。然本次病例少，在临床上还需进一步归纳总结。

东方宇轩喝道：“袁安李离上官星雨，你们几个仔细些，不得行蛮莽撞，孙老爷子你上来歇歇，小弟替你来教训这三个不知天高地厚的弟子！”

参考文献

[1] 刘伟军，王洪生.结节性血管炎的研究进展[J].国际皮肤性病学杂志,2013,39（4）：249-251.

[2] 张战胜.中西医结合治疗结节性皮肤血管炎疗效观察[J].中国实用医刊,2015,（13期）：127.

[3] 郭志飞.活血化瘀为主治疗皮肤血管炎[J].浙江中医学院学报,1989,13（2）：19.

[4] 李雅阁.黄芪治疗结节性血管炎[J].实用医学杂志,1988,（2）：43.

[5] 胡爱萍.病症通用中药[M]（第二版）.北京：人民卫生出版社,2015：264.

[6] 吴宏斌.桃红四物汤加减治疗结节性红斑60例分析[J].中国中医药信息杂志,2000,7（4）：62.

[7] 王继东.凉血化斑汤治疗结节性血管炎30例疗效观察[J].湖南中医杂志,2014,30（7）：85-86.

[8] 高冬，林微，郑良朴，等.血府逐瘀汤动员土鼠骨髓内皮祖细胞的实验研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007,5（9）：829-831.