慢性腹泻中医属“泄泻”的范畴，是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。《素问·气交变大论》称本病为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”等。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄……湿盛则濡泄。”《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由乎脾胃。”中医认为本病脾虚湿盛为基本病机，其根责之于脾虚，其标“湿邪”是其主要病理因素。临证中以虚为主，虚实夹杂多见。治疗在运脾化湿的基础上，辅以益气、温中、抑肝、滋阴、清热、化瘀等法，合理辨证，临床效果满意。

证型与证治

1 脾胃虚弱（脾气虚）

大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多；脘腹不舒，口淡无味，纳呆食少，食后胀甚，面色微黄，肢倦乏力，形体消瘦，舌淡苔白腻，脉缓或弱。脾胃虚弱，运化无权，清浊不分，故大便溏泄。脾气不足，腐熟功能失职，故食少纳呆。脾失健运，气血化生不足，故面色萎黄；肢体肌肤失于濡养，故四肢乏力，形体消瘦。舌淡苔白，脉细弱，乃脾胃虚弱之象。证属脾胃虚弱，湿浊内生。治法：益气健脾，渗湿止泻。常用方剂参苓白术散、异功散等加减。其中湿邪重者，方用升阳除湿汤；脾虚重者，方用升阳益胃汤。

2 脾阳虚衰，阴寒内盛（脾胃虚寒）

脘腹冷痛喜温喜按，大便溏薄清稀，腹胀纳少，完谷不化，畏寒肢冷，手足不温，少气懒言，肢体困重，或周身浮肿，小便不利，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。脾胃虚寒，纳运失常，故纳差食少；脾阳不足，寒从中生，寒凝气滞，故畏寒肢冷，腹痛喜温喜按。水寒内盛不化，流注肠中，大便清澈稀薄，甚则完谷不化。四肢禀气于脾胃，脾阳虚不能外温四末，四肢不温。中阳不振，水湿内停，膀胱气化失施，小便不利；流溢肌肤，肢体困重，甚则全身浮肿；舌质淡苔白，脉沉迟无力皆为虚寒之象。证属脾胃虚寒。治法：温中祛寒，补气健脾。常用方剂理中丸、附子理中丸等加减。

3 脾虚中气下陷

大便稀薄如鸭溏，或完谷不化，腹部沉坠，食入溢甚，肛门坠重，甚则大便不禁，或脱肛不收，身倦乏力，声低懒言，头晕目眩，面色萎黄无华，纳差，舌淡苔白腻，脉弱。脾气不足，运化失健，内脏失养，脏气虚衰，升举无力，故脘腹重坠作胀，食后更甚；中气下陷，故时有便意，肛门重坠，或下利不止，肛门外脱；中气不足，全身机能减退，少气乏力，肢体倦怠，声低懒言；清阳不升则头晕目眩；舌淡苔白，脉弱，皆为脾气虚弱表现。证属脾气虚弱，中气下陷。治以益气升清，健脾止泻。常用方剂为补中益气汤加减。

4 脾肾阳虚型

腹泻肠鸣，泻下不多，里急后重，或泻而不爽，口干、苦，不欲饮水，或纳呆，肢体沉重，头晕头重如裹，或发热而热势不高，下午为甚，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。脾虚生湿，湿邪郁久化热，滞留肠道，湿热内蕴影响肠道功能，排便次数增多；湿热内停，肠道气机受阻，则腹痛频作。证属脾虚湿热蕴结肠腑。治以清热化湿，行气健脾。常用方藿香正气散或葛根芩连汤合香连丸加减。

总而言之，分层教学在初中政治教学中的应用，不仅有效地提高了教师的教学质量和教学效果，还进一步提高了学生学习政治的综合能力。每个学生的政治知识结构都具有明显的差异，这是不能避免的。而在传统的政治教学中，多数教师都会忽视学生之间存在的差异。根据这种情况，教师在教学中应用分层教学就十分有必要了。初中政治老师在课堂教学目标的设定和课前及课后学习任务的布置等环节都要注意实行分层教学策略，尊重不同学生之间的差异性，有效选择教学的策略，以此促进全体学生政治成绩的提高。

5 脾虚肝旺

主观上，新生们应该认识到自己缺乏应有的奋斗目标。高中的目标是迈进一所重点大学，然而现在，梦想实现了，踏进了大学的校门，成为了一名大学生，大学的学习目的是什么呢？像以前一样机械地考硕士、考博士吗？不，大多同学开始了思考。然而，这需要一个过程，一个心理成长的过程，无疑这个过程是最让人迷茫的。

6 肝气乘脾

城区学校规模大，师资充足，能够做到开齐学科，开足课时；但市郊农村学校重文化轻素养，认识偏颇,艺术教师配备情况远低于城镇学校，师资严重缺乏且多为兼职、专职，专业的艺术教师甚少而且人员流动大，主课老师兼职情况也比较普遍。具体表现在：

腹泻反复发作，泻必兼有腹痛，泻后腹痛缓解，且食后必兼腹胀，常因情志失调或饮食不当而反复发作或加重，一般精神较差，舌苔薄白，脉弦滑。脾土虚弱，肝气乘之，脾失运化升清，水湿浊阴下降。泻后气滞稍缓，故泻后痛减；脾虚不能运化水谷，故食后腹胀。气血生成受限，精神不振。脾虚反复不愈，痛泻反复发作。证属土虚木乘，肝脾不和，脾失健运。治法：扶脾抑肝，温运中阳，祛湿止泻。常用方剂为黄芪建中汤合痛泻要方等加减。

7 湿热蕴结

腹泻常于黎明之前发作，腹部疼痛，肠鸣即泻，大便状如稀水样，完谷不化，泻后腹痛缓解，兼见不思饮食，腹痛喜温，畏寒肢冷，腰膝酸软，疲乏无力，小便清长，面色淡白，舌淡胖边有齿痕，苔白、脉沉细。黎明之前正是阴气极盛，阳气萌发之际，阴寒内盛，命门之火不能上温脾土，脾阳不升而水谷下趋，故腹泻常于晨起发作；脾健失运，不能腐熟水谷，大便完谷不化；脾肾阳虚，阴寒内聚，则腹痛喜温，腰酸肢冷。证属命门火衰，脾土失于温煦，健运失职。治法：补肾暖脾，涩肠止泻。常用方剂为四神丸、真人养脏汤。

肠鸣腹痛，大便溏泄，时轻时重，泻后腹痛缓解，常因忧郁恼怒或精神紧张等情绪失调而发作，兼见精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，失眠多梦，嗳气纳差，舌淡红或舌红，苔薄腻，脉细弦。忧思恼怒，情志不遂，肝气郁结，肝失调达，横逆克犯脾土，脾失健运，水谷代谢失常而成泄泻。正如《医方考》云：“泻责之脾, 痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实, 故令痛泻。”证属肝郁乘脾，脾失健运。治以疏肝健脾。治以痛泻要方合四君子汤等加减。

8 脾阴不足

腹泻腹痛，痛有定处，按之痛甚，泄泻不爽，或泄泻为稀水状，或带有白色粘液，舌紫暗或有紫点、瘀斑，脉沉涩。泄泻日久，久病入络，久病及血，水瘀交阻，影响气血运行，淤血阻于肠络，清浊不分而成泄泻。“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”[1]。“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多……”[2]。治宜活血通络, 健脾燥湿。常用方少腹逐瘀汤或膈下逐淤汤加减。

9 血瘀肠络

大便泻泄如鹜溏，便次不多，粘滞不爽，形体消瘦，口干不欲饮，唇颊淡红，手足心热，肢体倦怠，腹痞满纳差，小便少且淡黄，舌淡红或嫩红少苔，脉细数。唐容川：“……脾阴不足，水谷也不化”。素体阴虚或湿热未尽，熏蒸肠腑, 积久脾阴亏损，虚火上炎，而致此症。陈士铎：“大泻之后，自多伤阴，宜以补阴药治之。”证属脾阴不足，气阴两伤。治以滋阴止泻，健脾益气。常用方六神散《鸡峰普济方》加太子参、山药、白芍、扁豆等。

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10 寒热错杂

腹泻粘液血便，脐腹胀满，隐隐疼痛，腹中畏冷，口干、苦，食欲不振，遇冷痛泻加重，舌淡红, 苔薄黄, 脉沉数。脾胃虚寒，或脾肾阳虚，温煦生化无力，湿浊内生, 滞恋肠间，郁久化热，形成寒热错杂之证。气血紊乱，脏腑功能失调，此为肠热脾寒。治以清温并用，寒热平调。常用方乌梅丸加减。

在各方的努力下，水科学方面的工作在中国渐见雏形。这主要得益于一批德高望重的科学家的支持，我很感动。由于这是很前沿的研究，发达国家都还没有重大计划，所以我们无法参照，缺乏可借鉴的经验，需要自己一步步探索。水科学对中国的意义又特别重大，因此早晚会成为一个主流科学，这已成为这个领域更多研究者的共识。

上述证型临床中比较常见，虽不能囊括诸证，但也可在临证中参考选用，有执简驭繁，承事倍功半之效。

病例举隅

李某，女，59岁，2015年07月29日诊：腹泻、便秘交替34年，自述气短不能见凉，见风，食用少量食物后立即出现腹泻、腹痛等症，足不能接触凉水，体瘦弱，面色萎黄，口苦心烦，小腹胀，小便少、慢（膀胱无力），舌淡红，苔腻，脉弱。追问病史，病起于产后食用剩粥（粥变甜，加热后食用），随后出现腹痛，腹泻等症，经治后缓解。病伤于饮食，治从脾胃。化湿和中，健脾止泻。藿香正气散加减，方药：藿香15g，佩兰15g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓20g，炒白术15g，姜厚朴6g，白芷20g，苏梗10g，大腹皮6g，麸炒苍术6g，蒲公英45g，地榆炭20g，炒薏米30g，白扁豆20g，炒麦芽30g，肉桂3g，7付，日一剂，水煎早晚温服。08月05日二诊：排气多，脐部凉，怕冷，胃区痞满减轻，腹泻2～3天（水样）后，便秘3～7天（羊粪样），舌质苔脉变化不显。脾虚湿盛，腑气郁滞。温中健脾，导滞止泻。理中丸、痛泻药方合四神丸加减。方药：人参10g（另煎兑服）、炒白术20g，干姜15g，炙甘草5g，盐故纸15g，肉豆蔻10g（煨去油），陈皮10g，防风10g，白芍30g，炒枳实25g，炒莱菔子15g，槟榔10g，木香10g，芡实10g，淡竹叶6g，高良姜6g，蒲公英45g，地榆15g，7付，日一剂，水煎早晚温服。08月14日三诊：便秘减轻，水样便减轻，痞闷，苔白，上方去蒲公英、地榆，加藿香20g，姜厚朴9g，苏梗15g，石菖蒲15g，7付，日一剂，水煎早晚温服。08月21日四诊：便秘好转，腹泻上午1～2次，下午基本不泻，小便少、慢明显好转，上方加茯苓15g，7付，日一剂，水煎早晚温服。8月28日五诊：脐部及足凉感消失，大便成条状，稀软，未有腹泻，小便夜间5～6次，上方7剂。09月04日六诊：大便有沫，肠内有风使然，上方加荆芥炭10g，香附10g，改炒枳实15g，炒莱菔子10g，7剂。09月11日七诊：每天上午成形便一次，腹胀，舌有齿痕，加大腹皮12g，7剂。09月18日八诊：大便每天一次，无腹泻，面色逐渐红润，体重增加5公斤，饮食正常，舌淡苔薄白，脉实，上方加减14剂，一剂服用两天巩固治疗。一年后随访，病愈。

临证体会

慢性腹泻临证中虚症居多，但往往是虚中夹实，独处藏奸，治疗效果不佳多因辨证有所纰漏，详细问诊，了解病之起因至关重要；慢性腹泻以脾虚湿盛为主要矛盾，湿邪既是脾虚的病理产物，又是致病的主要因素。风药有疏肝解郁，升发阳气等作用，而且“风能胜湿”［3］，风药使用得当可助肝疏泄，助脾运化，助胃摄纳，有助于湿邪的去除；腹泻临床中久治不愈，戴思恭云：“隔年或后年腹泻，有积故也。”久泻病人迭进各种治法而不效或时有反复，多为肠中有“积”作祟，通因通用，去其积滞，清浊分行，泻利自止；固涩之剂有留寇之嫌，但也不可因噎废食，斟酌病机，因病、因证选用，往往有浮鼓之效。诸法应用，张弛有度。见微知著，抓住关键，灵活辨证，终可柳暗花明。

参考文献

[1] 秦伯未.清代名医医案精华[M].北京：人民卫生出版社,2007：26.

[2] 山西省中医研究所.医林改错评注[M]. 北京：人民卫生出版社,1976： 138.

[3] 康洪昌.探析“风能胜湿”在泄泻中的运用［J］.吉林中医药，2013(2) ： 113-114.