一、中亚区域医疗合作及跨境结算现状

近年来，新疆公立医院的跨境医疗服务有了发展。自2016年8月以来，新疆跨境医疗服务平台已经与中亚地区的35家大型医疗机构连接。目前，新疆医科大学第一附属医院等5家自治区级三甲医院已经为外籍患者开通“绿色通道”。这5家医院均已成立国际医疗服务部并配备了掌握中亚国家语言的医护人员，为外籍患者开放500张床位，累计接待外籍患者1400余人次。2016年8月，新疆医科大学第二附属医院已与7个中亚国家的医院签署跨境远程医疗服务合作协议，其中与吉尔吉斯斯坦奥什州国立医院和吉尔吉斯斯坦国家妇幼保健医院开展跨境远程医疗会诊业务，远程会诊已突破100例。

跨境医疗的发展不可避免地会面对跨境结算问题。在美元和欧元之后，人民币正在逐步走向国际化，人民币跨境结算问题也是目前学术界研究的热点问题。目前，人民币在新疆周边国家的流入流出渠道、来源和去向可以概括为表1。

目前，新疆的金融中心建设正在不断推进。霍尔果斯作为全国首个跨境人民币创新业务试点区，已有建设银行、中国银行等6家试点银行入驻，开立账户近200个，向企业发放贷款近3亿元，办理人民币担保业务20多亿元。离岸板块共开立23个账户，办理贷款近300亿元。新疆银监局为了金融中心的差异化管理专程赴上海自贸区学习监管经验，向银监会进一步争取继续扩大对新疆银行业机构的差异化监管政策。在新疆银监局的推动下，国家开发银行、中国进出口银行喀什分行已开业，喀什地区成为全国第一个，也是目前唯一一个设有3家政策性银行分支机构的地区。新疆金融中心的持续建设发展不断改善着人民币参与跨境结算的环境。

二、医疗合作中跨境结算的问题

外籍病患前来新疆就诊时，对于诊疗费用的支付分成两个收费主体。一是外籍患者将诊疗费用交付给其所在国家的公立医院，并由该公立医院与疆内医院进行结算；二是将诊疗费用分开交付，本国部分交付给原医院，在疆内医疗的部分交付给疆内的公立医院，由此会产生两方面的问题。一方面，当患者将诊疗费用直接交付给本国医院时，此时公立医院间的资金清算和疆内医院对外国医院进行人员培训、项目合作和远程会诊等情况是相似的，这将在下节具体说明。当患者将费用分别支付给本国医院和疆内医院时，会产生缴费程序复杂以及额外支出等问题，患者需要在本国医院缴清相关费用，并且带着现汇或者现钞在疆内进行另一部分费用的缴纳。同时根据规定，人民币现钞属于我国限制进出境物品，旅客携带人民币现钞进出境限额均为2万元，超过2万元的应在《申报单》相应栏目内如实填报，并交海关验核。对于重大疾病患者的治疗，2万元显然是不够的，并且携带大量现金也是不安全的。对于现汇来说，患者需要在疆内将本国货币兑换成人民币。中国银行新疆分行于2011年6月起正式推出人民币对哈萨克斯坦坚戈直接汇率项下的坚戈现汇业务。众所周知，银行对于外币是高卖低买的，因此患者在疆内的缴费数额会随着汇率的变动而变动，并且须缴纳两国汇率差额，这无形中增加了患者的经济负担。同时，中亚地区属于中东，受俄罗斯和中国共同影响。在卢布和美元长期占据市场的情况下，人民币被认可的程度仍然需要提高。李明（2011）也提到新疆外贸企业在中亚国家的贸易往来一直处于劣势地位，结算币种的选择权更多是掌握在外方手中。

根据θ∈(0,1)可知，考虑认知程度差异的需求预测情况，根据式(2)计算列出相应结果，其具体数据如表1所示(结果经四舍五入取整处理)。

 

表1 人民币在新疆周边国家的流入流出方式与目的

  

此两条建议有以下优势：一是这种缴费方式可以提高病患资金的安全程度。对于病患来说，较多的现钞不方便携带，需要时刻注意自己携带的现金。二是节约病患缴费成本。前文已经提到，病患若携带现汇前往疆内就医，在兑换人民币时会存在汇率差以及手续费问题，通过统一缴费给本国银行则可以避免这个问题。三是简化病人的缴费程序。病人在本国统一缴费，来疆时就医时则不需要再按照项目不断进行缴费。疆内公立医院不需要根据项目进行繁琐的收费。公立医院则可以定期与中亚医院进行诊疗费用的定期清算，节约了收费环节产生的成本。

三、跨境医疗结算问题的对策

（一）病患缴费方面

3.新疆公立医院若在外进行分院的设立，除了本院的资金调配外，还可以采取不同的方面进行融资，具体的融资方式见表5。本文认为，新疆公立医院开展跨境医疗服务作为政府支持的项目，可以考虑从境内银行和境外银行取得贷款。另外，新疆公立医院也可以考虑获得政府的帮助，从卫生部取得专项资金。同时，公立医院与其管理机构也需注意到目前PPP项目的火热。然而有调查显示，目前进行的PPP项目合作多是在能源与公路等基础设施建设中，关于医疗尤其是跨境医疗的PPP项目还不曾出现。但是本文认为，这是提高资本效率和跨境医疗服务发展速度的重要推动力。

1.公立医院在与中亚医疗机构进行结算时应当减少美元等第三方货币的使用。前文已经提到，现阶段新疆与周边国家的贸易中人民币还未成为最主要的贸易货币。新疆公立医院主动要求将人民币作为日常结算的货币，将促成在日常结算中人民币的全面使用。

另一方面，对于公立医院之间进行日常资金清算，或者双方进行合作项目的资金分配或者成果分享以及疆内医院对中亚医院进行投资将会受到人民币区域化发展程度、中国及中亚国家货币政策的影响。2011年8月国务院发出《关于扩大跨境贸易人民币结算地区的通知》，决定将跨境人民币结算地区扩大至全国。人民币用于跨境结算的时间并不长，发展不完善。乔桂明、申健杰、程蕾（2014）提出我国采用人民币进行结算的金额为4.63万亿，占当年贸易总额的17.9%。而美国有80%～90%的贸易以美元结算，欧元区超过50%的贸易使用欧元结算。相比之下人民币在贸易中的使用规模还是较小的，这在一定程度上反映出人民币被接受的程度低。目前，国家还没有完全放开人民币的自由兑换。各国与国内企业的人民币结算需要采取代理行和清算行模式，主要是通过在香港的离岸市场与大陆进行人民币结算。此种结算方式涉及在岸与离岸的银行系统，过程较为繁琐。还有结算方式为依靠两国之间签订的货币互换协定（表2）或者依赖于第三方货币。货币互换协定的数额和合同时间是有限的，超出了签订的规模或者超过了有效期，公立医院将无法再使用货币互换协定进行资金清算。当采用第三方货币进行结算时，结算的过程将更为复杂。以外籍公立医院向疆内公立医院支付费用为例，外籍公立医院需要将本国货币兑换为美元，然后将美元汇给疆内公立医院。根据会计准则的要求，国内的企业或组织需要以人民币为本币进行账目的处理，因此疆内公立医院需要再将美元兑换为人民币进行入账。在这个过程中，首先是与人民币直接结算相比更为复杂的流程；其次是在项目合作中，也会涉及到中亚医疗机构对于疆内公立医院的投资，也需要兑换为人民币然后才能进行投资。国内企业目前主要通过办理境外投资（ODI）来进行对外投资。申请ODI需要先得到商务部的批文，再去经信委办理投资证书，再去银行办理ODI的登记，之后才可以汇款出去，可以看出这个过程还是很复杂的。

（二）公立医院日常结算与项目合作方面

2.设立病患的“资金池”。患者将一定的资金预存进某个特定的账户，存进的数额由医院进行核定，实行多退少补，就医结束后患者可以取出该账户内所有余额。

2.为了促进人民币成为主要的贸易货币需要提高人民币的市场地位，提高人民币的被接受程度。货币的国际化往往分为两种方式，一种是市场发展的要求，一种是国家政策的引导。在新疆需要将这两种模式相结合。在市场方面，不断增强新疆经济的规模与实力，增强产品的区分度，从而获得贸易货币的选择权。政策方面，国家需要不断推进人民币的区域化与国际化，完善离岸与在岸市场的发展，并进一步放开人民币的兑换限制。国家还需要保证人民币币值的稳定并不断提高其国际地位，提高话语权，这是一个渐进的过程，需要配套措施不断完善。

无机化学中化学键的理解对于学生来说也是比较困难的，此时教师可以引入牛顿的万有引力进行讲解，分子内的化学键实质就是原子间的相互吸引力，而原子因为这种吸引力而结合变成分子。而牛顿的万有引力就是指宇宙中万事万物之间都有引力，苹果掉地上，我们站在地球上，都是因为引力，此时可以引出，分子就是因为原子间存在着引力而结合在一起。这样就方便学生领会化学键的概念。

2.疆内公立医院对外投资可以通过项目合作、建立分院等方式进行，并取得一定的股权。可以通过申请境内企业人民币境外放款业务（表4）的方式对外进行投资。人民币还境外放款，境内企业均可向境外具有股权关联关系的企业进行放款。由表4可知，审核材料中需要有企业的营业执照，而公立医院属于事业单位，在卫生局和民政局有登记。因此本文认为，疆内公立医院可以使用该登记代替营业执照进行该业务的申请。

（三）疆内公立医院对外投融资方面

 

表2 中国与哈萨克斯坦和乌兹别克斯坦的货币互换协定规模

  

有效期（年）国家哈达克斯坦乌兹别克斯坦哈萨克斯坦规模（亿元人民币）70 7 70签署日期2014-12-14 2011-04-19 2011-06-13 3 3 3

1.在新疆开展公立医院跨境医疗服务达到一定规模后，进行境外投资是必然的。境内机构想以人民币对外进行投资需要取得一定的资质，其中一项资质称为人民币合格境内机构投资者（RQDII）。但是2015年12月10日中国人民银行暂停机构申请新的人民币合格境内机构投资者相关业务，目前执行的是境外直接投资（ODI）资质。前文已经提到，进行这项资质申请还是较为复杂的。但是为了市场发展的需要，新疆公立医院作为新疆医疗中心的重点建设对象，有必要进行这项资质申请。

3.建立日常结算的资金池。跨国企业集团跨境双向人民币资金池（表3）是人民银行开设的以资本为联结纽带，强调持股关系的业务。上一节提到的病患的“资金池”则是公立医院之间往来结算“资金池”的一部分。资金可以在一个账户中进行存储，但是应当分门别类地进行会计核算。医院间日常往来的资金池分设囊括了前来疆内就医的患者的诊疗费用、公立医院远程会诊费用、公立医院之间项目合作等日常往来的账目。同时，新疆公立医院是事业单位而不是企业，因此本文认为，这更多的是利用该业务的理念而不是具体的要求。比如对于企业营业收入的要求并不完全符合公立医院的使命，同时对于资金流入流出量的限定也不符合本文设定“资金池”的目的。

此三条建议具有以下优势：一是降低了日常往来结算时业务的复杂程度。由于不用采取第三方货币进行结算，则不需要在香港等离岸市场将患者本国货币进行两次转换，仅需要进行货币的一次转换，转换为人民币即可。二是节约了公立医院之间的结算成本。体现为降低业务复杂程度，减少了人力物力的损耗，也减少了汇率变动对于结算金额的影响。采取第三方货币结算时需要转换两次货币，受汇率影响两次，采取人民币的直接结算则可以省去此转换过程，使结算金额受汇率影响更小。三是“资金池”的设定可以保障资金流通顺畅。该设定可以有效避免因一方资金不到位而影响了彼此的结算进程。当一方资金没有到位时，另一方又需要结账时则可以从中提取资金，进行正常的结账。同时，该设定可以极大地降低向患者支付诊疗费结算的频率。在无资金池时，医院需要对每个病人所涉及的诊疗费进行收取并进行核算；在有了此设定后，中亚的医疗机构则可以定期将病患的诊疗费用汇入“资金池”账户，疆内医院也可以按期根据票据与合同定期提取款项。“资金池”是为了日常往来而设定的，并不是为了重大投资等需要使用大量资本的业务而设定，因此该方式并不会占用双方过多的资金。

异化劳动虽然开启了人的本质力量，但它却使单个的人变得愚蠢片面，把自身和自然当作生活的手段，“一切肉体的和精神的感觉都被这一切感觉的单纯异化即拥有的感觉所代替。”［1］85也就是说只有我们在使用一个东西的时候，它才被我们拥有，那么人将从内心生出一种极度的匮乏感，只要他还没有得到过所有的东西。人的劳动的对象化创造着人最全面的本质，但同时物对人的控制也使人成为最彻底的奴隶。当这种对象化达到顶峰的时候，未来社会将具备代替它的全部材料，即“具有丰富的、全面而深刻的感觉的人”［1］88。异化劳动最终会被自身的发展所否定。

1.对于前来疆内进行跨境医疗的患者，本文认为应当将在本国产生的医疗费用与在疆内就医产生的医疗费用一并交付给本国的医疗机构，而不是由患者携带分开交付。

 

表3 跨国企业集团跨境双向人民币资金池

  

 

表4 境内企业人民币境外放款业务

  

办理依据《中国人民银行关于进一步明确境内企业人民币境外放款业务有关事项的通知》（银发【2016】306号）审核材料审核原则1．跨境业务人民币结算付款说明2．境内企业人民币境外放款登记凭证3．境外方框资金来源与用途情况说明4．人民币境外放款协议5．放款人营业执照副本1．放款人应注册成立1年以上，与借款人具有股权联系2．境外借款人的经营规模是否与借款规模适应3．不得使用个人资金、债务融资进行境外放款4．放款利率应符合商业原则，期限原则上应在6个月至5年内，原则上可展期一次5．经办行应提醒放款人及时收回放款资金6．放款人应凯里专户放款7．经办行向RCPMIS报送账户信息、跨境收支信息、跨境信贷融资信息，并注明“境外放款”字样

 

表5 境外融资方式

  

 

表6 货币区域化程度划分

  

以上三项建议具有以下优势：一是ODI是进行境外直接投资的基础。新疆公立医院进行对外投资时也需要一定的资质基础。本文认为，境内企业人民币境外放款业务是一条新疆公立医院对外投资的优良渠道。此项业务新放出不久，目前对于投资额度、投资目的还没有过多的限制，因此有助于公立医院开展投资。二是公立医院属于政府管理的事业单位，因此开展政府推动的跨境医疗服务获得银行贷款会相对更容易。

在高中物理习题的解答中，每个题目有多个解题步骤，且按步骤得分，同学们经常出现计算结果正确而无法拿到满分的现象，影响了自己的物理成绩.所以，同学们要加强对物理解题步骤的重视度，以得满分作为解题的目标，同时对相应的物理提分技巧加以运用，整体性的提升自己物理知识综合运用的能力.

（四）政府方面

1.政府需要做的是为新疆公立医院跨境医疗业务的开展提供合适的土壤与环境，并为其完善跨境结算提供必要的帮助。新疆金融学会课题组提出人民币区域化分为三个阶段（表6）。由表6可以看出，人民币在中亚地区尚属于初级阶段，近期人民币仍然不能完全自由兑换，公立医院之间的结算仍然通过政府签订的货币互换协定和以第三方货币为中介的方式进行。孙立坚（2009）指出，政府要借助港澳台甚至国际的合作力量来推进人民币国际化的进程，尤其是通过香港人民币离岸债券市场的发展，来弥补由于大陆利率市场化不到位和债券市场不发达给人民币贸易结算带来的麻烦。在长期，国家需要不断推进人民币的区域化与国际化进程，不断发展人民币的金融市场，不断提高人民币的区域化层次。人民币需要向着美元与欧元的方向，通过市场与政府两种手段推进人民币的发展，促进人民币在中亚地区的广泛接受与使用。

需要强调的是，再从传统的管理角度来考虑放权和集权，这本身就是错误的。实际上，新型的互联网组织，应该淡化整个管理的色彩，强调的是赋能的思路。

2.政府也需要在流程上进行简化，实行有方向有目的的宽松政策。在符合规定的前提下，对前来疆内就医的中亚病患给予一定的补助。这种补助不限于直接的现金补助，可以是在不影响疆内医疗资源总体分配的情况下给予医疗资源的倾斜。

参考文献

[1]乔桂明,申健杰,程蕾．人民币跨境结算影响因素分析与实证[J]．新金融,2014,(12)：8-14．

[2]李明．新疆跨境贸易和投资人民币结算：现状、问题及对策[J]．新疆财经大学学报,2011,(4)：31-34．

[3]新疆金融学会课题组．人民币区域化与边贸结算拓展问题研究——对在新疆周边国家推行人民币区域化问题研究[J]．新疆金融,2007,(S1)：4-19．

[4]孙立坚．跨境贸易人民币结算的机遇与挑战[J]．金融博览,2009,(8)：16-20．