住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培养临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，也是进一步深化医改、建设人民满意的医疗环境的必然要求[1，2]。对住院医生进行规范化培训是培养优秀临床医生的必经阶段。通过培训，全面提高住院医生从事本专业临床实践能力以及发现问题、解决问题的能力。继我国住院医师规范化培训制度颁布以来，已经取得较大成效，但是由于该项制度开展时间不长，各地医疗、师资资源的不均衡，参加规培人员基础薄厚不一等特点，实现培训同质化任务艰巨[3，4]。本研究通过调查与分析住院医生对现阶段培训体系的评价，以期为构建适应我国国情的住院医规范化培养模式，建立科学、实用的培训体系提供证据和参考。

到了第三阶段，随着“社会养老服务”的概念正式出现在官方话语中并从此成为我国养老事业的核心概念，对于“社会”的用法更加清晰、逐渐定型。将“社会养老为补充”更改为“机构为支撑”，这标志着将“社会养老”不再简单等同于“机构养老”。“社会养老服务体系”主要由居家养老、社区养老和机构养老等三个有机部分组成，那么就是说“居家”“社区”和“机构”都属于社会的范畴，至此“社会”狭隘的地点性含义彻底被摒弃，这使得“社会”概念有了回归其本身广泛内涵的可能性。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本次调查选择已接受过出科考核的住院医生。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 基于循证医学和临床流行病学原理和方法，结合我国住院医生培养现状，并征求多位医学教育专家、管理人员及循证医学专家的意见设计调查问卷。其内容包括基础资料、培训内容和心理预期三部分，共20个问题，均为选择项。

3.1 注重临床思维、临床能力的培养，加强临床实践能力培训 住院医师规范化培训的目标是在于培养具有较强临床实践能力的高层次应用型临床医师，而住院医生更是已经完成了有关理论的学习，有的甚至已经掌握了基本的临床操作规范，这就要求我们在培训的过程中进一步向临床实践能力的培养方面倾斜，让参加培训的学员能够更加熟练地将所学的理论应用于临床实践，不但要做到“能看病”，还要做到“会看病，看好病”。

1.2.3 调查方法 通过新青年论坛网上发布调查问卷，共回收1 500份。数据由专人整理和双人录入，并进行逻辑纠错和检查，确保基础数据准确无误。

1.2.2 质量控制 先选择中国医科大学附属盛京医院2014级住院医生进行预调查，主要了解：设计的问题是否有实际意义；被调查人员是否愿意且有实际内容回答；问题是否被准确理解且不会产生歧义，同时方便填写。根据反馈意见调整了部分内容，形成正式调查问卷。

2.2 培训内容 临床实践能力培训：1 491名调查对象中，18.7%各轮转科室都有；41.1%大部分轮转科室有；32.6%小部分轮转科室有；7.6%各轮转科室都没有。其中，参加不同专业规范化培训的住院医师生轮转各科临床实践能力培训差异较大(见表1)。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 调查问卷回收1 500份，有效问卷1 491，有效率99.4%。1 491名调查对象中，男性673名，占45.1%；女性818名，占54.9%。其中，麻醉科500名，占33.5%；外科330名，占22.1%；内科372名，占24.9%；五官科167名，占11.3%；检验、影像科122名，占8.2%。

1.3 数据处理 数据采用SPSS 16.0软件进行数据分析与处理，主要采用频数和构成比进行描述；统计学方法主要选用Kruskal-Wallis秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

职业技术师范院校教师教育课程体系的构建体现了德育为先、学生为本、实践导向的教学理念，在课程目标上体现了对学生教育理念与师德修养、教育教学知识与能力以及实践教学能力的培养和锻炼，在课程设置上体现了课程教学与实践教学的合理配置，符合国家的相关要求。

表1 不同专业的调查对象的培训内容 人(%)

  

调查内容麻醉科外科内科五官科检验、影像科P是否有临床实践能力培训0.022 全部科室都有106(21.2)68(20.6)60(16.1)30(18.0)15(12.3) 大部分科室有210(42.0)142(43.0)132(39.0)72(43.1)56(45.9) 少部分科室有152(30.4)90(27.3)145(35.5)55(32.9)44(36.1) 全部科室都没有32(6.40)30(9.10)35(9.40)10(6.0)7(5.7)临床实践能力培训是否有帮助<0.01 很有帮助40(8.00)26(7.9)40(10.8)15(9.0)9(7.40) 有较多帮助175(35.0)90(27.3)150(40.3)56(33.5)44(36.1) 有较少帮助223(44.6)156(47.3)154(41.4)76(45.5)49(40.2) 没有帮助62(12.4)58(17.6)28(7.50)20(12.0)20(16.4)

3 讨论

而且周暄越是放任儿子这样，儿子在学校里的行为就愈加放纵，最后竟演变成跟人打架，两个孩子都受伤了，多处撕扯性骨折。

本调查结果显示，参加不同专业规范化培训的住院医生对临床实践能力提高的心理预期差异较大，外科专业住院医生对轮转科室心理预期低于其他专业，只有7.9%的人认为规范化培训期间有关临床实践能力的培训很有帮助，这可能与内科住院医生注重理论知识的学习，外科住院医生侧重于临床技能的熟练程度有关。很多外科学住院医生更希望在培训期间能够参与一些更复杂、更高层次的手术中去，而不是简单地重复以前所学的东西。但是受目前日益紧张的医患关系的影响，也使这一目标面临较大困难，不仅带教老师不敢放手让学员去独立完成相关操作，学员本身在面对患者时也显得畏手畏脚。针对这一现状，我们可以引入模拟人等现代化教学手段。医学模拟教学因其无创、方便且操作可重复等优点已经代替病人进行临床教学和实践，为学生提供更多的临床实践机会。通过情景模拟教学，还可以培养学生临床独立思考能力，掌握疾病处理流程，增强对疾病的综合分析能力[6，7]。例如，将3D 打印互动教学应用于神经外科医师规范化培训中，不仅可激发规培医师的学习兴趣，还能很好地培养规培医师的空间思维能力，提高其自身对神经外科疾病的三维立体空间结构印象，使其迅速掌握常规手术入路[8]。

本调查结果显示，参加不同专业规范化培训的住院医师生临床实践能力培训差异较大，且内科学专业较其他专业较为薄弱。这可能是因为内科学面临的病种较多，治疗方法也不一，而且不同医生的理论水平参差不齐，不可避免地给培训带来一定的困难。因此，这就要求临床带教老师不仅要加强自身理论水平的学习，更要在完成基本临床操作，如病历书写、查体、书写治疗计划等的前提下，针对每位学员制定个体化的带教方案，从而提高学生处理实际问题的能力。同时，也应该督促每位学员之间互相学习和交流，例如，可以定期开展以学生为主的病案讨论，或者针对典型病例组织教学查房，让学员各抒己见，在轻松的氛围中掌握相应的知识，以及培养相应的能力。同时也可以将临床路径教学方法引入住院医师规范化培训中，不仅可以培养住院医师正确的临床思维方式，训练了临床实践能力，还可以规范带教教师的教学行为，增强了教学的科学性和系统性，使其更加符合规范化培训的要求[5]。

2.3 心理预期 临床实践能力：1 491名调查对象中，8.9%认为很有帮助；34.5%认为较多帮助；44.1%认为较少帮助；12.5%认为没有帮助。其中，参加不同专业规范化培训的住院医生对临床实践能力提高的心理预期差异较大(见表1)。

3.2 明确人才培养的重点目标并加强培训目标的宣教，健全住院医生规范化培训体系的监督机制 首先，具有规培资格的各单位要统一认识，参照国家出台的住院医师规范化培训实施细则，结合本专业知识重点，制定统一合理的培训内容和规章制度[9]。其次，还可以将授课内容具体分为了解、熟悉和重点掌握三类，确保学员在有限时间内抓住常见病、多发病，了解少见病，掌握疾病要点、诊断标准及用药原则以及相应的临床操作技能[10]。另外，还应安排相应的课程，宣讲住院医师规范化培训的培养目标，提高科室主任、带教老师及学生对培训的认识。保证培训内容能够全面提高住院医生的临床实践技能，符合国家对住院医生规范化培养的要求。同时也便于了解每位学员的思想动态，以及心理预期，以便在掌握基本内容的前提下，因人而异，制定个体化的培养方案。

3.犯罪对象不同。嫖宿幼女罪的犯罪对象是处于卖淫活动中的幼女，其主观目的因为性交易而与行为人发生性关系;强奸罪的犯罪对象是正常状态下的幼女。二者虽然都是不满14周岁的幼女，但是嫖宿幼女罪是存在特定场景的，幼女的身份有所不同，自然导致犯罪行为的性质有所不同。

首先要保证澳斯麦特炉系统微负压，控制在-20 Pa左右，这样才能及时把炉中物料及粉煤燃烧产生的烟气及时排出，缩短烟气在炉中的停留时间，降低反应几率。但是负压也不能太大，如果过大会带走大量热量，增加燃料消耗，出现其他问题。澳斯麦特炉合理的负压可以控制在-30 Pa左右。

任何制度的确立必然少不了行之有效的监督机制和考核机制，正所谓“无规矩不成方圆”，“实践是检验真理的唯一标准”。每一个培训单位均应组成相应的监督小组，不仅要考查学员的学习情况，更要考查带教老师的带教情况，可以组织老师与学生之间的互评，这样也便于每位带教老师根据反馈意见调整自己的带教方案以及加强自身的学习。而考核制度更是必不可少的，学生在完成一个科室的轮转之后，相应的科室均要组织相应的考核，不仅有理论知识的考核，还应有临床实践能力的考核，对于考核合格的人方能进行下一阶段的轮转，这样不仅可增加学员学习的主动性，而且还有助于形成规范的培训制度。

综上所述，为建立更加科学、合理的住院医师规范化培训体制，不仅要明确人才培养的重点目标并加强培训目标的宣教，健全住院医生规范化培训体系的监督机制，更应该注重临床思维、临床能力的培养，加强临床实践能力培训。相信在不久的将来，我国住院医师规范化培训体系会更加完善，培训水平会进一步提高。

参考文献：

[1] 徐书贤.住院医规培落实“动真格”[J].中国医院院长，2015, 11:46-49.

[2] 徐书贤.住院医规培：评估助政策落地[J].中国医院院长，2016,1:34-35.

[3] 王光花，李铭，李觉.临床医学专业学位研究生(住院医师)培养质量初探[J].学位与研究生教育，2013,2:37-40.

[4] 陈地龙，谢鹏，汪玲，等.临床医学专业学位研究生培养质量保障体系的构建与实践[J].学位与研究生教育，2011,7:69-71.

[5] 蒋贝格，孙亮亮.临床路径教学法在住院医师规范化培训实践中的应用[J].基础医学教育，2014,16(2):133-135.

[6] 董海龙,杨贵涛,朱萧玲,等.模拟教学在八年制医学生重症医学临床轮转教学中的应用[J].西北医学教育，2014,22(5):989-992.

[7] 万学红,姚巡,卿平.现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响[J].中国循证医学杂志,2008,8(6):413-415.

[8] 张明，吴媛，王睿智，等.3D打印互动教学在神经外科医师规范化培训中的应用[J].基础医学教育，2016,18(11):927-930.

[9] 周洁，陈迈，高彬，等.内分泌代谢科住院医师规范化培训的体会[J].基础医学教育，2011,13(12):1087-1088.

[10] 谢灵媛.住院医师的规范化培训及体会[J].山西医科大学学报(基础医学教育版)，2003,5(1):101-102.