心脏和大血管手术是高风险的手术类型，2015年全国心脏外科手术已达212 795例，其中体外循环下手术数158 920例[1]。术后患者都需要严密的监护数日以度过危险期，专科的围术期心脏重症监护是心脏外科的重要组成部分。随着心脏手术技术的发展和重症医学理念技术的更新，心脏重症监护的内容逐渐丰富和复杂，具有交叉学科的独特性质，国外已逐步形成培训、考试和资格认证系统，并成立心胸外科重症监护学会以推动学术发展[2-3]。但在我国现有的胸心外科专科培训计划中，监护教学的内容薄弱，没有系统教材和培训计划，这种现状不利于年轻医生的培养，急需完善。本教学方案针对胸心外科专科培训医师和其他有心脏外科基础的住院医师，以典型模拟病例的方式进行教学培训，观察学习效果，尝试完善心外科监护教学。

1 对象与方法

1.1 教学对象

2016年10月—2017年6月在上海市第一人民医院心外科和上海仁济医院心外科任职的胸心外科专科培训医师2名，麻醉专科培训医师2名，外单位进修心脏外科医师1名，心外科住院医师5名。均已具备心脏外科临床知识，初步的重症医学理论技能。

1.2 教学方法

建立术后心脏重症监护的模拟病例5种。负责授课医师为心外科高年资主治或副主任医师。课前给予学生部分病史预习，授课时以视频，图片，仿真模拟人模型等方法表现症状体征和检查结果，1名学生分析病例，提出诊断依据和鉴别诊断依据，治疗方案，其他学员补充；提出知识点，引导学员讨论；总结学习要点，布置课后自学。病例结束后教员就每位学员的表现进行点评，学员进行问卷调查，就学习过程和收获体会进行打分，并提出建议。

1.3 模拟病例概述

1.3.1 病例一：冠状动脉搭桥术后5小时，出现低血压。

病例呈现方式：视频，图片。

学习讨论知识点：1）如何迅速给予循环支持，进行各项检查明确病因；2）术后心功能、血容量、循环阻力的评估和管理的方法；3）冠脉搭桥术后常见的低血压原因和诊断要点；4）术后出血的原因鉴别和治疗方法，出血和抗凝的平衡。

1.3 测定项目及方法 待15个不同品种的蔬菜移栽后20 d，取各处理展开的叶片测定各项生理指标。参考植物生理生化试验指导上的方法[5]，分别测定可溶性糖(蒽酮比色法)、可溶性蛋白(考马斯亮蓝G-250染色法)、叶绿素含量(SPAD-520Plus)、青菜地上及地下部鲜重。

总结要点：要迅速鉴别脓毒症并立即给予系统的复苏措施；熟悉各类抗生素的适用范围，剂量和副作用；掌握各类院内感染的预防措施。

病例呈现方式：视频，图片。

学习讨论知识点：1）哪些检查项目有助于明确肾功能状态；2）引起心脏术后肾功能损害的原因；3）急性肾功能损害（AKI）的KDIGO分期标准和RIFLE分期标准；4）肾功能损害的治疗和预后。

总结要点：急性心力衰竭的临床表现和生化影像表现；与肺部感染、胸腔积液肺不张的鉴别；急性左心衰的药物和非药物治疗方法。

1.3.3 病例三：冠状动脉搭桥术后2天，少尿6小时。

病例呈现方式：视频，图片。

学习讨论知识点：1）需要哪些检查化验项目以明确诊断；2）分析术后急性心衰的常见病因；3）结合临床表现阐述术后急性心衰的病理生理过程；4）怎样预防术后心衰。

学习讨论知识点：1）术后发热应立即采取哪些治疗措施，进行哪些检查项目；2）分析术后发热的主要原因，讨论相应处理，重点是抗生素的选择；3）阐述脓毒症的定义、临床表现、诊断标准、抗感染抗休克的复苏方法；4）院内感染有哪些，阐述肺部感染、导管相关性血流感染、手术切口感染、尿路感染的预防措施。

总结要点：急性肾功能损害的表现、诊断和分期；减少肾损害，维护肾功能的治疗措施；血液透析的指征、置管和透析方法、主要透析并发症。

1.3.4 病例四：冠状动脉搭桥术后第3天，发热39℃。

病例呈现方式：视频，图片。

算法在Window7系统上运行，系统配置为第五代智能英特尔酷睿i7处理器2.40 GHz和8G内存。使用MATLAB软件编写程序并进行了仿真。探测器单元为512个，射线源沿着R=100mm的圆周以ω=2π/s的角速度旋转，在π范围内获取180组投影。进行了两组实验。并给出传统方法和本文方法的校正结果。

基于微课的翻转课堂+对分课堂教学模式实现了学生学习方式的多元化和学习途径的广泛化，能有效调动学生的学习积极性，提升学生的自主学习能力和综合素质，并加强师生之间和学生之间的沟通交流。但同时我们也发现了一些可以进一步改进之处，如需要对自学能力较差、知识掌握相对薄弱的同学加强关注、提高每位学生的参与度、避免学生出现“滥竽充数”的现象、更合理的安排好有限的课堂时间、改进评价方式、加强网络教学平台建设等。

1.3.2 病例二：瓣膜置换术后3天，诉气急。

在改革国务院部委的同时，对国务院直属机构、办事机构也进行了改革。国务院原直属机构22个，改革中撤销了2个，转为部委归口管理3个，改为办事机构1个，新组建1个，由其他机构改为国务院直属机构2个，改革后直属机构共有19个。国务院原有办事机构4个，改革中撤销1个，由直属机构改为办事机构1个，新组建3个，改革后办事机构为7个。除了国务院直属机构、办事机构外，还设有15个国家局由有关部委归口管理(包括原有的部委归口局)。另外，国务院非常设机构原有77个，经过清理，减为44个。

从邵力子处出来后，黄炎培又跑去找国民参政会的副秘书长雷震。雷震是国民党内颇有名气的法学家，颇受蒋介石的信任。他听了黄炎培的叙述，当即答应两点：一是马上向蒋介石反映，二是最近找戴笠谈一下，建议他亲自上门向黄炎培赔礼道歉。雷震还力劝黄炎培不要到处找人了，以免给“政府”造成不良影响。

总结要点：心包填塞的临床表现；与围术期心梗，低血容量，低血管张力的鉴别；活动性出血的止血方法和二次手术止血的指征。

病例呈现方式：仿真模拟人模型，模拟心电监护，图片。

知识点：1）徒手心肺复苏的CAB操作要点；2）电除颤技术要点；3）建立人工气道和呼吸支持，建立静脉通路和使用复苏药物；4）恶性心率失常的治疗措施；5）心肺复苏后脑保护措施。

大型锻压机械噪声是大型冲压车间危害工人职业健康最主要的因素，因此，从保护员工听力及构建绿色工厂的角度出发，大型冲压车间必须进行噪声控制工程。大型锻压机械在汽车、国防工业以及家电等制造厂中应用广泛。但大部分大型机械压力机工作时的噪声也高达110dB(A)，由此可见机械压力机噪声污染也较严重。

仿真实验平台建设应切合自身情况，以提高实验教学质量为目的，坚持走自主研发道路。宜成立仿真实验协会，对仿真实验平台建设进行规范和监管。建设过程中，宜由主管部门牵头统筹资源，联合研发。建成后，宜交专业职能部门接管运营，提高共享服务能力和社会效益。

1.3.5 病例五：瓣膜置换术后1天，突发室颤。

总结要点：要掌握心肺复苏BLS和 ALS内容；掌握电除颤/电复律术；掌握脑保护措施；学习气管插管和深静脉置管。

语文学科对于培养学生的思维能力，特别是创造性思维能力，具有得天独厚的优越条件。语文是一门语言学科，不仅要学习文章内容，而且还要学习文章的其他形式。在小学语文教学过程中，培养学生创新素质的关键在于培养学生的创造性思维。那么，小学语文教学中如何培养学生创造性思维呢？

1.4 教学评价

问卷包括：1）病例设计是否适当，呈现是否清晰，是否有助于提高临床技能（15分）；2）知识点是否充分，难度是否适当，学员是否曾学习过这些知识点（15分）；3）课程中讨论是否有助于理解知识点，是否参与了讨论，感受如何（15分）；4）学习后能否掌握总结要点，课后是否自学了相关内容（10分）；5）模拟人培训的感受如何，操作练习是否充分（10分）。每个问题评分由低到高5个分值。每个问题的评分用IBM SPSS 20统计软件进行描述性分析，用（均数±标准差）表示。

 

表1 学员问卷评分统计表（n=10）

  

病例设计 知识点 讨论过程 要点掌握 模拟操作总分 15 15 15 10 10平均分值 13.2±1.3 13.6±1.3 12.2±1.1 8.8±1.1 9.0±0.8

2 结果

10名医师均完成此次模拟培训，并完成教学评价问卷，分值统计见（表1）。学员对病例设计、知识点和模拟操作评分较高，对讨论环节评分最低，显示学员在判断和表达上的不足。

3 讨论

3.1 模拟教学的特点和意义

在临床教学中，建立典型病例的模拟教学可以解决床边教学的病例资源不足、医学伦理等问题[4]，有助于整合知识点，体现临床实际情况，以视频、图片、场景使学员增强认知，锻炼从繁多的临床资料中提取鉴别诊断所需信息的能力。本研究中教学过程借鉴PBL方法，如逐步呈现、引导讨论、自学知识点，培养学员临床思维。

3.2 病例设计思路

在前期工作中，我们已对心外科监护的特点进行分析探讨，已常规开展讲座、教学查房、病例讨论等临床教学工作[5]。本研究的典型病例设计选取心外科术后最常见的并发症：心包填塞、急性心衰、心律失常、急性肾功能损害、术后感染。同时包含了循环病理生理、脓毒症诊疗流程、血液透析、抗生素选择、心肺复苏流程等重要内容。将症状、体征、检查结果实景展示，具有身临其境的真实感和紧张感。心肺复苏使用模拟人，有助于将手法和流程的细节操作到位。

3.3 教学评价

通过问卷和沟通，学员反应模拟病例有助于训练临床思维，即把曾学过知识使用起来，纵横串联，可以发现知识薄弱点给予补充；典型病例不常见到，模拟病例提高学习效率，印象深刻；讨论部分普遍评价较低，学员较缺乏主动和条理化分析病例的能力，常觉得无话可说。教员则感到学员在面对各种突发情况时容易犹豫不决，面对众多临床信息感到迷惑无措，需要边呈现边引导。参加本研究的学员在学习后遇到临床相似情况可以基本正确处理，说明了学习效果。因为本研究时间较短，参加心外科专科培训人数较少，不宜分组比较，故本研究没有进行分组对比。下一步在病例设计改进后，可以考虑分组对比或交叉对比的研究方法。

4 结论

围术期心脏重症监护是心脏外科的重要组成部分，具有交叉学科特点，需要在专科临床教育中完善教学内容。本研究通过设计典型病例模拟教学的方法，培训学员的心脏外科重症监护临床能力，以问卷评分反应学员的学习效果，证明模拟教学有助于学员迅速提高临床思维，掌握知识要点，教学效率高；学员参与能力尚待提高，有待于今后进一步完善教学方案。

参考文献

[1] 赵举，黑飞龙. 2015中国心脏外科和体外循环数据白皮书[J]. 中国体外循环杂志，2016，14（3）：130-132.

[2] Katz NM. The evolution of cardiothoracic critical care[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141（1）：3-6.

[3] Katz NM. It is time for certification in cardiothoracic critical care? [J].J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145（5）：1446-1447.

[4] 孟华，栾永，吕海辰，等. 标准化病人模拟实训教学在临床技能培训中的应用[J]. 继续医学教育，2017，31（4）：42-44.

[5] 虞敏，施盛，刘健，等. 围术期心脏外科监护教学的实践体会[J].新课程研究，2015（8）：73-74.