随着微创技术的发展，腹腔镜手术的优势日趋明显，但其并发症——腹腔镜手术后疼痛综合征亦开始受到医学界的关注。通常剖腹术后的疼痛主要是腹壁伤口疼痛，而腹腔镜手术后疼痛是多源的，包括伤口疼痛、内脏疼痛和肩部疼痛，疼痛程度各异，持续时间不一[1]。本研究旨在观察局部罗哌卡因浸润联合地佐辛与肺复张手法多模式镇痛对腹腔镜术后镇痛的效果。

焊接结构（件）在现代科学技术和生产中应用广泛。随着锅炉、压力容器、化工机械、海洋构造物、航空航天器和原子能工程等向高参数及大型化方向发展，对焊接技术与焊接结构（件）提出更高要求。但由于焊接接头大多数为性能不均匀体，应力分布比较复杂，而且焊接结构一般都在负载条件下工作，有时其工作条件还极为恶劣，如需要承受高温、高压或各种易燃、有毒介质侵蚀等。若不能及时发现并消除焊接接头中的严重缺陷，则可能发生严重事故，造成重大损失。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择拟行腹腔镜手术的异位妊娠患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～45岁，体重47～82kg。患者术前均无心肺疾病，无血液系统疾病，有药物过敏史、长期饮酒及阿片类药物滥用史者排除在外。随机均分为4组。

1.2 麻醉方法 患者术前均未给予麻醉前用药。患者入室后常规监测BP、ECG、SpO2，A、D两组于麻醉诱导前静脉注射地佐辛5mg，B、C两组于麻醉诱导前静脉注射等容量生理盐水。麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～4ug/kg、丙泊酚1.5-2mg/kg和罗库溴铵0.5～0.7mg/kg，术中泵入丙泊酚4～6mg/kg·h和瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg·min维持麻醉，间断注射罗库溴铵维持肌松，维持PetCO2为35～45mmHg之间。四组患者在手术开始建立气腹前，将每一个切口处局部使用5mL0.5%罗哌卡因浸润，共15mL，术中气腹压力保持在10mmHg。手术结束后，A、B两组患者按传统手法放气腹，排出腹腔内CO2；C、D两组患者按传统方法放气腹前实施肺复张手法，即头低位15°、连续进行五次手动正压通气、压力40cmH2O、每次通气持续5s。手术结束后停止输注麻醉药，拔管后转运至麻醉恢复室。

1.3 观察指标 记录患者手术气腹时间、麻醉维持药物用量和患者睁眼时间、拔管时间；观察患者术后1、3、6、12、24和48h的切口疼痛和肩痛的VAS评分；记录需要追加镇痛药的患者例数(当VAS评分≥4分时，静脉给予地佐辛5mg)及患者不良反应率(恶心、呕吐、嗜睡)。

2.2 患者手术情况 气腹时间、术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管时间及睁眼时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2 结果

2.3 VAS评分比较 在切口疼痛上，与B组比较，其它三组各时间点VAS评分减小，差异有统计学意义(P<0.05)；D组各时间点VAS评分减小，与A、B、C三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。与B组比较，其它三组肩痛的VAS评分减小，差异有统计学意义(P<0.05)；D组各时间点VAS评分减小，与A、B、C三组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

 

表1 四组患者的一般资料比较

  

组别年龄(岁)体重(kg)身高(cm)A组29.28±3.5160.45±9.22162.35±3.72B组29.45±3.7360.80±8.84163.12±2.69C组30.25±2.9060.39±9.12162.27±3.51D组30.38±2.8961.52±8.40162.45±3.64

1.4 统计学分析 采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。

 

表2 四组患者术中情况

  

组别气腹时间(min)术中丙泊酚用量(mg) 术中瑞芬用量(ug)拔管时间(min)睁眼时间(min)A组38.6±21.5132±22.552.5±9.26.5±2.85.5±2.4B组39.6±20.7134±21.452.7±8.56.5±2.65.6±2.3C组39.2±21.2131±22.751.6±9.36.5±3.15.5±2.9D组38.8±21.8133±21.852.5±8.96.5±2.75.5±2.6

2.1 一般资料 四组患者年龄、身高、体重差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

 

表3 VAS评分比较

  

指标组别1h3h6h12h24h48h 切口A组1.56±0.56∗#1.67±0.46∗#1.86±0.52∗#2.06±0.34∗#1.36±0.64∗#1.38±0.76∗# B组2.72±0.82#3.45±0.78#3.65±0.85#2.62±0.52#2.01±0.63#1.71±0.66# C组1.61±0.54∗#1.68±0.38∗#1.88±0.48∗#2.08±0.42∗#1.42±0.57∗#1.31±0.66∗# D组1.12±0.45∗1.23±0.39∗1.31±0.42∗1.89±0.36∗1.25±0.48∗1.02±0.51∗ 肩部A组1.55±0.41∗#2.12±0.65∗#2.17±0.42∗#2.84±0.63∗#3.56±0.55∗#3.38±0.63∗# B组2.58±0.92#4.66±1.15#5.54±1.12#5.12±1.32#4.81±0.98#4.67±0.89# C组1.61±0.38∗#2.05±0.78∗#2.25±0.53∗#2.92±0.82∗#3.64±0.53∗#3.28±0.65∗# D组1.25±0.53∗1.83±0.48∗2.05±0.41∗2.21±0.35∗2.30±0.43∗2.25±0.45∗

注：与B组比较，*P <0.05;与D组比较，#P <0.05

2.4 地佐辛追加量率及不良反应率的比较 A组1例、B组8例、C组2例、D组0例追加地佐辛，B组追加地佐辛的发生率明显高于其他三组(P<0.05)。不良反应中A组有7例、B组6例、C组5例、D组1例，D组的不良反应发生率降低，与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

对息肉进行内镜下的微创治疗，创伤小、恢复快、疗效确切，但并不是一劳永逸的，息肉摘除后，需要进行肠镜随访。随访的时间要根据不同息肉类型而定，一般1到2年复查。

 

表4 地佐辛追加量率及不良反应率的比较(%)

  

组别例数地佐辛追加量率总不良反应率 A组303.33∗23.33# B组3026.67#20.00 C组306.67∗16.67 D组300.00∗3.33

注：与B组比较，*P<0.05；与D组比较，#P<0.05

3 讨论

腹腔镜微创手术的最突出优势是创伤小，患者恢复快。但往往也会带来切口部位、气腹导致的局部和全身改变以及内脏创面等部位的疼痛，由于腹腔镜手术后疼痛涉及多种机制，因此考虑采用多模式镇痛能更为有效地缓解术后疼痛[2]。本研究观察发现，B组在各时间点的VAS评分显示切口局部局麻药浸润仅能缓解患者切口痛，但不能完全缓解患者其它疼痛，尤其是肩痛。切口局部罗哌卡因浸润能缓解患者切口痛，一方面是罗哌卡因的脂溶性较低，对髓鞘的穿透力较差，因此低浓度时也会产生较明显的差异性阻滞；另一方面是建立气腹前切口局部罗哌卡因浸润的效果更好[3]。而诱导前联合应用静脉注射地佐辛或用肺复张手法可降低患者各时间点的VAS评分，说明镇痛策略联合应用能显著改善术后疼痛，但两种作用机制则完全不同，A组的VAS评分减小，可能是地佐辛超前应用的原因。地佐辛作为苯吗啡烷类衍生物，是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，其激动κ受体，镇痛作用强，同时具有良好的镇静作用且不易产生耐受性，镇痛效价约为吗啡的5倍；而其对μ受体的部分拮抗作用，则能减轻对呼吸的抑制作用。A组地佐辛的应用可能是通过激动脊髓组织神经元细胞膜上κ受体产生脊髓水平的镇痛，减轻伤害性刺激导致外周和中枢敏化，起到超前镇痛效果[4,5]。对于C组VAS评分的减小，是由于腹腔镜手术术后CO2气腹充气刺激腹膜，引起肩部放射痛及术后恶心、呕吐等并发症；而C组中肺复张手法放气腹使得腹腔内残余气体减少，使得腔镜手术后疼痛减半，其效果可持续至术后48h，同时术后恶心呕吐也随之减少[6]。D组VAS评分则更充分反映出了三种镇痛的独自优势，而联合镇痛策略对术后腹部切口疼痛程度和肩痛程度减轻更有效，其相关不良反应发生率的减少也体现了多模式镇痛的优势。

针对腹腔镜手术后疼痛的多源性，多模式镇痛能为患者带来更佳的镇痛效果。本研究观察发现，通过局部罗哌卡因浸润配合地佐辛与肺复张手法可以对术后疼痛带来良好的镇痛效果，且相关不良反应得到明显减少，因此建议可将其作为异位妊娠术后镇痛模式的首要选择。

就这样，牛超凭借着一股“牛劲儿”，不怕苦、不怕累，以“正阳牛”打药队为家，始终如一坚守农机植保服务岗位，为乡村振兴在田园创业着、创新着，为健全现代农机植保社会化服务体系，实现农产品绿色防控无公害，默默贡献着自己的青春年华，在农村这片希望的田野上演绎出民兵大学生创客的精彩人生。

参考文献

[1] 罗新书,白建英,边庆虎,等.罗哌卡因用于妇科腹腔镜手术后肩痛的临床观察[J].河北医药，2014,36(21):3263-3265.

[2] 刘慧丽,张小青,李跃新,等.不同多模式镇痛策略对腹腔镜手术后疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2014,30(03):235-238.

[3] MITRA S, KHANDELWAL P,ROBERTS K, et al.Pain relief in Lapa-roscopic cholecystectomy-a review of the current options. Painpract 2012,12(6):485-496.

[4] 魏玮,张庆,田文友,等.地佐辛超前镇痛用于妇科腹腔镜手术的效果评估[J].山东医药,2013,53(09):70-71.

[5] 徐建国,罗爱伦,吴新民,等.地佐辛术后镇痛专家建议[J].临床麻醉学杂志.2013,29(09)：921-992.

[6] 莫仁才.肺保护性通气策略在腹腔镜手术患者的临床应用研究[D].南宁:广西医科大学,2014.